ДИАГРАНЬ

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ

Прогноз в отношении СД неутешителен - темпы его распространенности неудержимо растут во всем мире. Например, в США, по мнению Dawn Smiley, Guillermo Umpierrez, 2007 г., «более чем у одного из каждых трех, рожденных в 2000 году, детей в течение жизни разовьется сахарный диабет». Свыше 90% всех больных СД составляют пациенты с СД типа 2. Поэтому столь актуальна разработка новых подходов к патогенетическому лечению этого заболевания.


В основе патогенеза СД типа 2 лежат ключевые патофизиологические нарушения: резистентность к действию инсулина на периферические ткани, нарушенный ответ печени на инсулин, не приводящий к подавлению глюконеогенеза, и дисфункция b-клеток.
Инсулинорезистентность (ИР) представляет собой нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина. Это первичный и продолжительный дефект, главный фактор в развитии СД типа 2 и независимый фактор сердечно-сосудистого риска.
Роль ИР не ограничивается ее влиянием на углеводный обмен. Она может как наблюдаться при других патологических состояниях (гипертензия, атеросклероз и макроангиопатия, синдром поликистозных яичников и др.), так и сочетаться с СД типа 2. ИР участвует в развитии сосудистых осложнений диабета, являющихся основной причиной ранней инвалидизации и высокой смертности, наблюдаемых при этом заболевании. Поэтому интерес врачей к проблеме ИР при диабете вполне понятен.
Препараты, способствующие снижению ИР, получили название инсулиновые сенситайзеры. К ним относятся бигуаниды (метформин) и глитазоны, или тиазолидиндионы (Авандия); последние являются агонистами PPARg (рецептор, активируемый пролифератором пероксисом — g).
Механизм действия глитазонов выражается в их способности взаимодействовать с ядерными рецепторами PPARg, играющими важную роль в регуляции дифференцировки адипоцитов и обмена липидов. Установлено, что сахароснижающее и липидоснижающее действие глитазонов обусловлено их влиянием на PPARg.
Выделяемые изоформы PPAR-рецепторов — PPARa, PPARg (подтипы 1,2,3) и PPARb/PPARd — относятся к семейству факторов транскрипции, занимающих ведущее место в регуляции адипогенеза. Данные рецепторы представлены в разных тканях и оказывают разное метаболическое действие. Физиологическая роль PPAR выражается: для PPARa — в окислении жирных кислот, cинтезе липопротеидов, противовоспалительном действии; для PPARb/PPARd — в заживлении ран, клеточном росте, метаболизме липопротеидов. Для PPARg — это дифференцировка адипоцитов, наполнение и метаболизм липидов, гомеостаз глюкозы, дифференциация макрофагов, рост и миграция клеток сосудов.
Одним из представителей глитазонов является росиглитазон — препарат Авандия (компания «ГлаксоСмитКляйн»), в применении которого мы имеем собственный клинический опыт. Препарат усиливает чувствительность к действию собственного инсулина в периферических тканях. По результатам международного многоцентрового исследования ADOPT установлено, что что росиглитазон уменьшает риск снижения эффективности монотерапии в течение 5 лет на 32% — по сравнению с метформином, и на 63% — по сравнению с сульфонилмочевиной.
Доказано, что Авандия может восстанавливать массу функционирующих бета-клеток в поджелудочной железе, уменьшать количество висцерального жира, благоприятно влиять на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и коагуляционные свойства крови. Авандия сочетается с любыми из пероральных сахароснижающих препаратов. Согласно современным представлениям, лечение СД типа 2 должно быть агрессивным. Это значит, что с первых же месяцев лечения нужно стремиться к достижению целевых значений гликемии (HbA1c 6,5-7,0%). В случае недостаточной эффективности ранее примененного (немедикаментозного или фармакологического) лечения врач обязан усилить сахароснижающую терапию, в том числе переводить пациента на инсулин. Более 60% больных СД типа 2 в мире, тем не менее, остаются некомпенсированными. Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) был предложен новый алгоритм лечения заболевания (см. таблицу).
Согласно этому алгоритму, на этапе 1 назначают немедикаментозные средства (диета, направленная на снижение веса, и увеличение физической нагрузки) и сразу же терапию метформином. Если в течение 3-х последующих месяцев не удается достичь целевых значений гликемии, то на этапе 2 переходят к комбинированной терапии, добавляя инсулин, препараты сульфонилмочевины, глитазоны.
Что же дает комбинированная терапия на ранних стадиях? Преимущества ее выражаются в:
- воздействии на основные эндокринные дефекты;
- максимальной эффективности для достижения оптимального контроля гликемии;
- снижении до минимума побочных эффектов за счет низкой дозировки применяемых средств.
Для улучшения качества лечения и удобства пациентов разработаны современные комбинированные препараты с фиксированным составом препаратов. Одним из них является Авандамет (компания «ГлаксоСмитКляйн»).
Это единственное лекарственное средство, в составе которого содержатся два препарата периферического действия — росиглитазон и метформин. Доказано, что действие на периферические ткани метформина и росиглитазона различно. Точка приложения действия метформина — печень, а Авандии — жировая и мышечная ткань. Сочетание двух компонентов благоприятно воздействует на чувствительность к инсулину одновременно во всех органах-мишенях, отвечающих за поддержание нормального уровня глюкозы крови. Причем снижение ИР периферических тканей сопровождается уменьшением секреции инсулина (уменьшение гиперинсулинемии), что создает условия для «отдыха» бета-клеток и сохранения их функциональной активности на длительный период.
Среди положительных эффектов Авандамета следует отметить также уменьшение содержания триглицеридов и липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови, участвующих в патогенезе атеросклероза. Авандамет способствует предупреждению развития и прогрессирования атеросклероза путем снижения влияния различных факторов риска. Препарат не воздействует на увеличение массы тела, что важно для пациентов с СД типа 2.
Результаты исследований по применению метформина и Авандии в виде монотерапии и в виде терапии фиксированной комбинацией росиглитазон + метформин показали, что Авандамет стабильно поддерживал компенсацию углеводного обмена. Это сопровождалось снижением уровня гликированного гемоглобина на 2%; при назначении только метформина отмечалось снижение лишь на 1,8 процента, а на фоне Авандии — на 1,6 процента. Авандамет можно комбинировать с производными сульфонилмочевины.
Препарат выпускается в двух дозировках: 1 мг росиглитазона + 500 мг метформина; 2 мг росиглитазона + 500 мг метформина. Рекомендуемая начальная доза Авандамета составляет 4 мг/1000 мг. Суточная доза может быть увеличена до максимальной — 8 мг/2000 мг. Терапевтический эффект после коррекции дозы может быть достигнут не сразу, а в течение 6-8 недель для росиглитазона и в течение 1-2 недель для метформина.
Среди противопоказаний для назначения Авандамета — наиболее серьезными и важными являются сердечная и легочная недостаточность, нарушения функций печени и почек (в связи с этим в процессе лечения, особенно повышенными дозами, следует контролировать данные функции), а также острые состояния с риском развития почечной недостаточности (дегидратация, тяжелые инфекции, шок), внутрисосудистое введение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, беременность и период грудного вскармливания, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность препарата не определены).
Авандамет имеет сопоставимый профиль безопасности с метформином и Авандией. Нежелательные явления со стороны препарата приведены в таблице в сравнении с содержащимися в нем компонентами.
Для пациентов с СД типа 2 назначение Авандамета означает улучшение качества жизни: удобная форма, прием препарата вместе с едой; высокая эффективность в малых дозах и улучшенная переносимость.
Применение Авандамета — это важный шаг в терапии СД типа 2, облегчающий достижение и поддержание стойкой компенсации заболевания и обеспечивающий снижение риска развития сосудистых осложнений.

Д.м.н., профессор Ольга Смирнова
(ЭНЦ Росмедтехнологий)