ДИАПРЕМЬЕРА

СД ТИПА 2: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИДЕАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

Уровень глюкозы крови регулируется сложными механизмами. Нарушение какого - либо звена в этой регуляции приводит к повышению уровня глюкозы либо натощак, либо после еды, чаще и натощак, и после еды. В подобных случаях развивается сахарный диабет, который характеризуется хронической гипергликемией, влекущей за собой сосудистые осложнения и многочисленные нарушения обменных процессов.


Основная теория механизма развития сахарного диабета типа 2 заключается в снижении чувствительности тканей организма к инсулину, с одной стороны, и нарушении секреции инсулина поджелудочной железой, с другой. Многочисленные исследования ученых подтверждают эту точку зрения. Соответственно этому строится подход к лечению заболевания.
Так, предлагается, в первую очередь, повысить физическую активность и снизить вес, тем более, что почти все больные сахарным диабетом типа 2 имеют избыточный вес и ожирение. Физическая активность и снижение веса способствуют повышению чувствительности организма к собственному инсулину, которое способствует лучшей утилизации глюкозы тканями и снижению её содержания в крови.
Однако у больных СД типа 2 существенным нарушением считается снижение ранней фазы секреции инсулина, которая у здоровых лиц происходит в течение первых 10 минут после приема пищи и предупреждает чрезмерный рост гликемии. Именно эта фаза при втором типе либо резко снижена, либо отсутствует. Роль такой пиковой секреции инсулина для организма чрезвычайно велика, потому что она подавляет образование глюкозы печенью, повышает её потребление мышечной, жировой тканями.
Что же стимулирует поджелудочную железу в столь коротком по времени периоде на мощную секрецию инсулина? Естественно предположить, что сама глюкоза является стимулятором для клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Действительно, глюкоза — физиологический стимулятор секреции инсулина, однако замечено, что после приема глюкозы внутрь (перорально) наблюдается более выраженное увеличение секреции инсулина по сравнению с тем, которое наблюдается после внутривенного введения глюкозы, при условии, что в обоих случаях достигнуто идентичное повышение уровня глюкозы крови.
Этот эффект, названный «эффектом инкретина», свидетельствует о большой роли сигналов желудочно-кишечного тракта в регуляции постоянства глюкозы (см. графики внизу).
Что такое инкретин и в чем заключается его эффект? Инкретины относятся к семейству гормонов, стимулирующих секрецию инсулина в ответ на прием пищи. До 70% секреции инсулина после еды у здоровых людей обусловлено именно эффектом инкретинов, который оказался значительно сниженным как при явном диабете типа 2, так и при нарушении толерантности к глюкозе. Самым важным гормоном-инкретином является глюкагонподобный пептид-1 (ГПП-1). У здоровых людей ГПП-1 — один из самых сильных стимуляторов секреции инсулина.
Современные исследования свидетельствуют о снижении уровня этого гормона у больных СД типа 2. Таким образом, наряду с инсулинорезистентностью, нарушением секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы значительная роль в настоящее время придается снижению ГПП-1.
Физиологические эффекты ГПП-1 реализуются во многих органах и тканях, включая поджелудочную железу, желудок, тонкий кишечник, мозг, гипофиз, легкие, почки, сердце. Основным же органом-мишенью для ГПП-1 являются островки Лангерганса, бета-клетки которых вырабатывают инсулин, а альфа-клетки — глюкагон. Инсулин и глюкагон вместе поддерживают уровень глюкозы крови в нормальных значениях. При подъеме гликемии вырабатывается инсулин, а при снижении — глюкагон. У больных СД типа 2, несмотря на повышенный уровень глюкозы крови, наблюдается также повышенная продукция глюкагона, который еще больше повышает гликемию за счет запасов глюкозы в виде гликогена в печени, мышцах. Сахароснижающая активность ГПП-1 четко зависит от уровня гликемии.
Внутривенная инфузия ГПП-1 вызывает снижение концентрации глюкозы в крови до уровня гликемии натощак. Как только уровень гликемии снижается и приближается к нормальным значениям, влияние ГПП-1 на секрецию инсулина прекращается. А это залог его безопасности в плане гипогликемии.
ГПП-1 контролирует скорость опорожнения желудка. Замедление опорожнения желудка является перспективным в плане такого аспекта лечения диабета типа 2, как снижение экскурсии глюкозы после приема пищи.
По-видимому, наиболее неожиданным действием ГПП-1 является подавление им поглощения пищи и воды. Согласно последним данным, ГПП-1 подавляет аппетит и участвует в процессах регуляции пищевого поведения, действуя через центральные механизмы, и способствует развитию чувства насыщения.
Казалось бы, можно синтезировать ГПП-1 и вводить больному, способствуя тем самым секреции собственного инсулина. Однако ГПП-1 имеет короткий период полужизни, который составляет всего 60-90 секунд. В таком случае его применение требовало бы постоянной инфузии. Быстрая инактивация происходит под влиянием особого фермента — дипептидилпептидазы IV (ДПП-IV).

ИНКРЕТИНЫ В ТЕРАПИИ СД ТИПА 2

Данные, свидетельствующие о дефиците инкретинов при СД типа 2, являются основанием для того, чтобы считать применение усиливающих инкреторный эффект препаратов новым терапевтическим принципом в лечении диабета.
В недавно проведенном исследовании было продемонстрировано, что введение ГПП-1 пациентам с СД типа 2 может полностью нормализовать у них чувствительность b-клеток к глюкозе, а также частично восстанавливать утраченную первую фазу секреции инсулина и полностью восстанавливать вторую фазу. Изучая наличие подобного гормона у животных, ученые выделили из слюнных желез ящерицы Гила монстр подобное человеческому ГПП-1 вещество — эксендин-4, которое, в отличие от ГПП-1, устойчиво к ДПП-IV из-за особенностей аминокислотной последовательности. В настоящее время получен препарат Баета (компания «Лилли»), который представляет собой синтетическую форму гормона рептилий .
В различных клинических исследованиях было показано, что эффекты Баеты независимы от продолжительности и тяжести диабета. Подкожное введение Баеты сопровождается достижением метаболического контроля и увеличением чувствительности к инсулину, уменьшением аппетита, снижением массы тела, снижением уровня глюкагона и свободных жирных кислот.
В недавно проведенном исследовании у пациентов с СД типа 2 в группе больных, получавших п/к 10 мкг Баеты, было выявлено снижение уровня гликированного гемоглобина на 0,9% и на 0,6% — у получавших 5 мкг Баеты. Уровень гликированного гемоглобина менее 7% был достигнут у 34,2% больных, получавших 10 мкг Баеты, и у 27% больных, получавших 5 мкг Баеты. Кроме того, в группе больных, получавших 10 мкг Баеты, на 30 неделе терапии отмечено достоверное снижение веса.
В 26-недельном исследовании проводилась сравнительная оценка клинической эффективности Баеты и инсулина Лантус. В нем приняли участие 551 пациент с неэффективным контролем гликемии. Через 26 недель у всех больных наблюдалось улучшение контроля гликемии, одинаковое снижение показателей гликированного гемоглобина как в группе Баеты, так и инсулина Лантус. Вместе с тем дополнительным, положительным эффектом лечения Баетой являлось снижение массы тела больных, в то время как на фоне лечения инсулином больные прибавили в весе.
В исследованиях зарубежных ученых было продемонстрировано снижение уровня глюкагона на фоне терапии Баетой, что является значительным преимуществом по сравнению с другими сахароснижающими препаратами. Основным нежелательным побочным явлением является тошнота легкой или умеренной степени, проходящая через 1-2 недели и не вызывающая существенного дискомфорта.
Баета выпускается в специальных шприцах-инъекторах, заправленных препаратом в дозе 5 мкг или 10 мкг, рассчитанных на двукратное введение препарата подкожно в течение 1 месяца. В первые 4 недели всем больным рекомендуется применение препарата в дозе 5 мкг утром и вечером, а затем перевод на 10 мкг в режиме двукратного введения. Лучшей комбинацией с Баетой следует считать метформин, однако можно комбинировать и любые другие сахароснижающие препараты.
Таким образом, Баета открывает новый этап в лечении СД типа 2, который можно назвать патофизиологически обоснованным. Легкость в применении препарата, эффективность в отношении снижения как тощаковой, так и постпрандиальной гликемии, гликированного гемоглобина и прогрессирующее снижение веса выгодно отличают Баету от существующих антидиабетических препаратов.

Д.м.н., профессор Ашот Мкртумян
(МГМСУ)