ДИАФИРМА
ЛАНТУС НА ОБЩЕРОССИЙСКОЙ «ЛЕТУЧКЕ»
…Большой зал Дома ученых в Москве переполнен: участники
III Всероссийского диабетологического конгресса собрались на необычный
симпозиум в режиме интерактивного общения, устроенный компанией
«Авентис».
В их руках — пульты для электронного голосования, на сцене — экран
для подведения итогов. Вначале — регистрация врачей по регионам:
Москва и Санкт-Петербург, Центр и Северо-Запад, Волга и Юг, Урал,
Сибирь и Дальний Восток. И, под председательством главного эндокринолога
Минздрава РФ, академика И.И.Дедова, общероссийская «летучка» по
актуальным вопросам лечения СД стартует…
СТОИТ ЛИ ИДТИ НА УСТУПКИ?
— Мы знаем нашу цель, — обращается к аудитории директор Института
клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН, член-корреспондент РАМН профессор
Галина Мельниченко, — это достижение устойчивой компенсации у больных
диабетом: гликированный гемоглобин (HbA1c,)<7%. Известны и препятствия
на этом пути: например, недостаточная мотивация на лечение самого
пациента; или определенная позиция врача, когда, стремясь к целевым
значениям компенсации СД (а они основаны на результатах многих исследований
с позиций доказательной медицины), он идет на уступки, чтобы избежать
гипогликемий у конкретного больного.
Примечательны в этой связи итоги международного опроса более 600
врачей из 5 стран. Им было предложено проанализировать анкеты с
конкретными клиническими случаями у различных пациентов. И выявилась
такая тенденция: большинство врачей всех стран менее склонны к компромиссу
в достижении компенсации диабета, добиваясь показателя HbA1c<6,5,
если пациент — молодой человек. Но, если речь идет о людях среднего
возраста, то врачи соглашаются на более высокий уровень гликированного
гемоглобина — 8,5%, для того, чтобы избежать ночные гипогликемии.
И, наконец, врачи готовы пойти на максимальный компромисс для лиц
старшего возраста — свыше 65 лет, то есть страх гипогликемии — реальный
барьер для оптимального контроля.
Вместе с тем известно, что показатель гликированного гемоглобина
отражает не все уровни сахара крови у пациента в течение суток.
Так, есть гликемия натощак, постпрандиальная (2 -3 часа после еды)
и постабсорбативная (то есть спустя 6 часов после еды) гликемия.
И вот первое голосование: надо выбрать, какой, по мнению участников
симпозиума, уровень гликемии в наибольшей степени определяет HbA1c?
Три четверти аудитории голосуют за постпрандиальную гликемию, дающую
опасный пик «сахаров». Но это не совсем точный ответ, хотя ее роль
в неадекватной компенсации СД весьма значительна. Куда важнее вклад
постабсорбативных показателей, занимающих наибольшую часть суток.
А вот теперь самое время вернуться к проблеме гипогликемии. Обратимся
к еще одному исследованию, которое проанализировало три исследования
по изучению частоты «гипо» и уровню контроля у 1785 больных СД 2
типа, получающих или Лантус (инсулин гларгин), или НПХ. Оно ставило
двуединую задачу:
— сравнить частоту гипогликемических состояний в обеих группах при
одинаковых значениях HbA1c;
— определить различие в уровнях HbA1c при одинаковом количестве
«гипо».
И оказалось, что оба вышеприведенных сравнения — в пользу беспикового
аналога инсулина — Лантуса, однократное введение которого обеспечивает
24-часовой базальный гликемический контроль. Лантус воспроизводит
нормальный профиль базальной секреции инсулина в течение суток.
При его введении пациенты, имея минимальный риск гипогликемий, получают
возможность снизить уровень гликированного гемоглобина до целевых
значений.
Но вот что интересно. Придя к этим значениям, способен ли пациент
впоследствии удержать их? Россия принимала участие в международном
исследовании АTLantus, которое ставило своей целью проанализировать
эффективность и безопасность двух терапевтических режимов применения
Лантуса у пациентов с СД 1 и 2 типов. Безусловно, в соответствии
с требованиями протокола, пациенты находились под строгим наблюдением
и тщательным контролем врачей. По результатам исследования было
отмечено значительное улучшение показателей гликемического контроля.
Лечение Лантусом было продолжено в обычной амбулаторной практике.
В течение полугода амбулаторного лечения показатели гликированного
гемоглобина оставались неизменными благодаря уникальным свойствам
Лантуса.
Что же может повлиять на перепады гликемии у обученных пациентов?
Профессор Мельниченко назвала три фактора: вариабельность всасывания,
неадекватный расчет между дозой инсулина и потребляемой пищей, неадекватное
постабсорбативное замещение. Что касается вариабельности всасывания,
то у Лантуса она более чем на 50% меньше, чем у НПХ, то есть дает
более стабильный, предсказуемый уровень сахара крови.
Есть у Лантуса и такое преимущество, как удобный режим применения.
Пациенты устанавливают схему терапии — однократное введение в любое
время суток (но каждый раз в одно и то же время) — согласно своим
привычкам. Продолжительность действия аналога не зависит от места
инъекции. В силу непрерывной суточной «работы» препарата пациент
освобождается от привязки к обязательным часам приема пищи. Словом,
Лантус — это постоянное ощущение свободы!
ЗАЩИТИТЬ ОТ ОСЛОЖНЕНИЙ!
Что мешает более раннему началу инсулинотерапии у пациентов с СД
2 типа, не компенсированных на сахароснижающих таблетках? С этого
вопроса, сразу поставленного на голосование, начала свое выступление
к.м.н. Алсу Залевская (Санкт-Петербург).
И вот как распределились мнения российских врачей по следующим вариантам
ответов: нежелательное нарастание веса (3%), возрастание риска гипогликемий
(5%), возражения со стороны пациента (48%), отсутствие средств самоконтроля
(20%), недостаточное финансирование (5%), ограничений нет (16%).
Итак, на первое место вышел ответ, связанный с так называемой «психологической
инсулинорезистентностью», то есть «внутренними» опасениями, нежеланием
самих пациентов переходить на инсулины.
— Наименее предсказуемый для нас этот ответ, — прокомментировала
доктор Залевская, — ибо негативный настрой пациента — далеко не
всегда его вина, а скорее неспособность врача объяснить ему преимущества
инсулинотерапии. Между тем ожидаемый нами ответ — нехватка денег
— собрал лишь несколько процентов. Диабет — действительно дорогое
заболевание. По последним данным, стоимость лечения одного пациента
в Европе обходится в 2895 евро ежегодно. Между тем наличие у него
осложнений увеличивает эту цифру по меньшей мере в 3 раза. Таким
образом, не допустить развития поздних осложнений СД — лучше со
всех сторон!
Многолетнее американское исследование DCCT доказало преимущества
интенсивного контроля диабета для защиты от сосудистых осложнений.
После его окончания всем участникам (и 96% согласились) предложили
продолжить эту стратегию лечения — в рамках нового наблюдения под
грифом EDIC.
Когда через 4 года проводилась оценка состояния больных в группе
бывшей традиционной (а теперь интенсивной) группе и в группе постоянной
интенсивной терапии, то оказалось, что в первой, несмотря на общее
снижение уровня гликированного гемоглобина, микрососудистые осложнения
(проверялось, в частности, глазное дно) продолжают прогрессировать.
Оказывается, не углубляясь в детали, все дело в так называемой «метаболической
памяти».
Вторая группа в EDIC принесла радостные вести, касающиеся риска
макрососудистых осложнений. После УЗИ интима/медиа сонной артерии
(исследование проводилось дважды с интервалом в 4 года) изменения
у пациентов в группе интенсивного лечения были значимо реже, чем
в группе традиционного лечения.
Участникам симпозиума не раз приходилось еще брать в руки пульты,
чтобы ответить на вопросы, касающиеся частоты осложнений при диабете,
повышения сердечно-сосудистого риска, стратегии вторичной профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа. Очевидно,
что все три цели — нормализация гликемии, артериального давления
и липидного обмена — должны лечиться комплексно и интенсивно, заключила
докладчик. Ученые изучают сейчас преимущества инсулинотерапии в
кардиопротекции.
Между тем в России только что началось исследование, в ходе которого
будут проверяться возможности интенсивной терапии (на основе инсулинового
аналога Лантус) по сравнению со стандартной.
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ СД
Надо сказать, что четкие акценты по обозначенной симпозиумом теме
— достижение компенсации диабета: от концепции к реальности — расставил
академик Иван Дедов.
При известном ограничении ресурсов, заметил он, мы должны бороться
за нашего пациента на любой стадии заболевания, мотивировать его
и пытаться не допустить или остановить осложнения СД — лучше на
начальном этапе. При впервые выявленном диабете нужно сразу ставить
ту высокую планку целевых значений компенсации, которые приняты
в современной диабетологии. В США, например, как рассказали на конгрессе
американские ученые, 30% больных СД 2 типа получают инсулины, чтобы
добиться нормогликемии. У нас в Москве таких пациентов 18%, а в
регионах и того меньше.
Сейчас, как и прежде, заверил он, Министерство здравоохранения РФ
закупит для наших пациентов групп риска современные инсулины. Такие
социально значимые хронические болезни, как сахарный диабет, по-прежнему
остаются под контролем государства.
А каково оно, экономическое бремя диабета в России? Об этом говорил
на симпозиуме д.м.н. Юрий Сунцов (ЭНЦ РАМН).
Затраты на макро- и микрососудистые осложнения, отметил он, составляют
наибольшую часть всех расходов на СД 2 типа — 91%. Ну а риск осложнений
и летальности напрямую зависит от степени компенсации болезни. Так,
при показателе HbA1с, равном 6,5% , риск летальности составляет
2%, а при >8% — уже в 6 раз выше.
Понятно, что динамика гликированного гемоглобина в сторону роста
лишь увеличивает стоимость лечения больного. В США, например, при
HbA1с=7% цена лечения одного пациента составляет 35 тысяч долларов
в год, а при 8,5% — уже приближается к 50 тысячам долларов в год.
Можно представить, какую огромную сумму составит лечение наших больных
СД 2 типа, если учесть, что у нас уровня <7% достигает лишь 6%
пациентов, 7,5% — 24% пациентов и >7,5% — 70% пациентов!
Изучая в последние годы фактический уровень осложнений СД в различных
регионах России (а она намного выше регистрируемой!), мы, отметил
доктор Сунцов, пришли к выводу: уровень лечебно-профилактической
помощи больным СД как 1, так и 2 типа явно недостаточен и требует
разработки дополнительных мер по его улучшению. Так, более широкое
использование Лантуса и других современных инсулиновых аналогов
позволит существенно снизить риск развития осложнений у россиян
и, соответственно, уменьшить расходы на их лечение.
При расчете ежегодных расходов на лечение больных СД в России следует
учитывать: они формируются как из федерального и региональных бюджетов,
так и из источников различного характера, в том числе личных затрат
самих больных. Согласно Госрегистру сахарного диабета, общая сумма
составляет 7,8 миллиардов долларов, причем на СД 2 типа приходится
5,6 млрд. долларов, значительно больше, чем на 1 тип.
Мы знаем, добавил И.И.Дедов, что маленькая Финляндия тратит, например,
на инсулины 70 миллионов долларов. Перед нами стоят непростые задачи:
нам предстоит научиться работать в сфере страхования медицины. Если
мы докажем эффективность лечения диабета и его осложнений в нашей
практике, то сможем получать необходимые деньги от страховых компаний.
Вот, вкратце, так прошла общероссийская «летучка» в Доме ученых…
… По ее завершению участники конгресса делились своими впечатлениями.
— Для нас очень важно получать новые знания с тем, чтобы воплощать
их затем в своей практике — на благо пациентов с СД, — сказала главный
диабетолог Калининградской области, к.м.н. Нелли Чебанова. — С Лантусом
мы работаем уже год и получаем хорошие результаты. Мне самой приходилось
наблюдать таких больных — это трудоспособные, динамичные люди, например,
рыбаки, военные моряки, врачи, учителя, которые на фоне Лантуса
добились нормализации показателей углеводного обмена и прекрасно
себя чувствуют. Лантус действительно хорош для тех, у кого тяжелое
течение диабета, склонность к гипогликемиям. Наш опыт свидетельствует
об успешной комбинации Лантуса с Амарилом или другими сахароснижающими
препаратами у больных СД 2 типа. В последнее время переводим на
Лантус также детей и подростков, в результате их гликированный гемоглобин
снизился в среднем на 1-2%.
— Интерактивное общение позволяет нам расставить правильные акценты
в современных подходах к лечению диабета, — отметила главный диабетолог
Тюменской области, профессор Алсу Нелаева. — Мы высоко ценим новый
препарат — беспиковый инсулиновый аналог Лантус, способный привести
наших пациентов к компенсации СД, избавить их от гипогликемий, обеспечить
новое качество жизни. Получив первый опыт его использования и сделав
экономическое обоснование перевода на Лантус — с перспективой защиты
людей от осложнений, мы выступаем теперь за то, чтобы препарат широко
внедрялся в практическом здравоохранении.
|