ДИАФИРМА

ЛАНТУС НА ОБЩЕРОССИЙСКОЙ «ЛЕТУЧКЕ»

…Большой зал Дома ученых в Москве переполнен: участники III Всероссийского диабетологического конгресса собрались на необычный симпозиум в режиме интерактивного общения, устроенный компанией «Авентис».

В их руках — пульты для электронного голосования, на сцене — экран для подведения итогов. Вначале — регистрация врачей по регионам: Москва и Санкт-Петербург, Центр и Северо-Запад, Волга и Юг, Урал, Сибирь и Дальний Восток. И, под председательством главного эндокринолога Минздрава РФ, академика И.И.Дедова, общероссийская «летучка» по актуальным вопросам лечения СД стартует…

СТОИТ ЛИ ИДТИ НА УСТУПКИ?
— Мы знаем нашу цель, — обращается к аудитории директор Института клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН, член-корреспондент РАМН профессор Галина Мельниченко, — это достижение устойчивой компенсации у больных диабетом: гликированный гемоглобин (HbA1c,)<7%. Известны и препятствия на этом пути: например, недостаточная мотивация на лечение самого пациента; или определенная позиция врача, когда, стремясь к целевым значениям компенсации СД (а они основаны на результатах многих исследований с позиций доказательной медицины), он идет на уступки, чтобы избежать гипогликемий у конкретного больного.
Примечательны в этой связи итоги международного опроса более 600 врачей из 5 стран. Им было предложено проанализировать анкеты с конкретными клиническими случаями у различных пациентов. И выявилась такая тенденция: большинство врачей всех стран менее склонны к компромиссу в достижении компенсации диабета, добиваясь показателя HbA1c<6,5, если пациент — молодой человек. Но, если речь идет о людях среднего возраста, то врачи соглашаются на более высокий уровень гликированного гемоглобина — 8,5%, для того, чтобы избежать ночные гипогликемии. И, наконец, врачи готовы пойти на максимальный компромисс для лиц старшего возраста — свыше 65 лет, то есть страх гипогликемии — реальный барьер для оптимального контроля.
Вместе с тем известно, что показатель гликированного гемоглобина отражает не все уровни сахара крови у пациента в течение суток. Так, есть гликемия натощак, постпрандиальная (2 -3 часа после еды) и постабсорбативная (то есть спустя 6 часов после еды) гликемия.
И вот первое голосование: надо выбрать, какой, по мнению участников симпозиума, уровень гликемии в наибольшей степени определяет HbA1c? Три четверти аудитории голосуют за постпрандиальную гликемию, дающую опасный пик «сахаров». Но это не совсем точный ответ, хотя ее роль в неадекватной компенсации СД весьма значительна. Куда важнее вклад постабсорбативных показателей, занимающих наибольшую часть суток.
А вот теперь самое время вернуться к проблеме гипогликемии. Обратимся к еще одному исследованию, которое проанализировало три исследования по изучению частоты «гипо» и уровню контроля у 1785 больных СД 2 типа, получающих или Лантус (инсулин гларгин), или НПХ. Оно ставило двуединую задачу:
— сравнить частоту гипогликемических состояний в обеих группах при одинаковых значениях HbA1c;
— определить различие в уровнях HbA1c при одинаковом количестве «гипо».
И оказалось, что оба вышеприведенных сравнения — в пользу беспикового аналога инсулина — Лантуса, однократное введение которого обеспечивает 24-часовой базальный гликемический контроль. Лантус воспроизводит нормальный профиль базальной секреции инсулина в течение суток. При его введении пациенты, имея минимальный риск гипогликемий, получают возможность снизить уровень гликированного гемоглобина до целевых значений.
Но вот что интересно. Придя к этим значениям, способен ли пациент впоследствии удержать их? Россия принимала участие в международном исследовании АTLantus, которое ставило своей целью проанализировать эффективность и безопасность двух терапевтических режимов применения Лантуса у пациентов с СД 1 и 2 типов. Безусловно, в соответствии с требованиями протокола, пациенты находились под строгим наблюдением и тщательным контролем врачей. По результатам исследования было отмечено значительное улучшение показателей гликемического контроля. Лечение Лантусом было продолжено в обычной амбулаторной практике.
В течение полугода амбулаторного лечения показатели гликированного гемоглобина оставались неизменными благодаря уникальным свойствам Лантуса.
Что же может повлиять на перепады гликемии у обученных пациентов? Профессор Мельниченко назвала три фактора: вариабельность всасывания, неадекватный расчет между дозой инсулина и потребляемой пищей, неадекватное постабсорбативное замещение. Что касается вариабельности всасывания, то у Лантуса она более чем на 50% меньше, чем у НПХ, то есть дает более стабильный, предсказуемый уровень сахара крови.
Есть у Лантуса и такое преимущество, как удобный режим применения. Пациенты устанавливают схему терапии — однократное введение в любое время суток (но каждый раз в одно и то же время) — согласно своим привычкам. Продолжительность действия аналога не зависит от места инъекции. В силу непрерывной суточной «работы» препарата пациент освобождается от привязки к обязательным часам приема пищи. Словом, Лантус — это постоянное ощущение свободы!

ЗАЩИТИТЬ ОТ ОСЛОЖНЕНИЙ!
Что мешает более раннему началу инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа, не компенсированных на сахароснижающих таблетках? С этого вопроса, сразу поставленного на голосование, начала свое выступление к.м.н. Алсу Залевская (Санкт-Петербург).
И вот как распределились мнения российских врачей по следующим вариантам ответов: нежелательное нарастание веса (3%), возрастание риска гипогликемий (5%), возражения со стороны пациента (48%), отсутствие средств самоконтроля (20%), недостаточное финансирование (5%), ограничений нет (16%). Итак, на первое место вышел ответ, связанный с так называемой «психологической инсулинорезистентностью», то есть «внутренними» опасениями, нежеланием самих пациентов переходить на инсулины.
— Наименее предсказуемый для нас этот ответ, — прокомментировала доктор Залевская, — ибо негативный настрой пациента — далеко не всегда его вина, а скорее неспособность врача объяснить ему преимущества инсулинотерапии. Между тем ожидаемый нами ответ — нехватка денег — собрал лишь несколько процентов. Диабет — действительно дорогое заболевание. По последним данным, стоимость лечения одного пациента в Европе обходится в 2895 евро ежегодно. Между тем наличие у него осложнений увеличивает эту цифру по меньшей мере в 3 раза. Таким образом, не допустить развития поздних осложнений СД — лучше со всех сторон!
Многолетнее американское исследование DCCT доказало преимущества интенсивного контроля диабета для защиты от сосудистых осложнений. После его окончания всем участникам (и 96% согласились) предложили продолжить эту стратегию лечения — в рамках нового наблюдения под грифом EDIC.
Когда через 4 года проводилась оценка состояния больных в группе бывшей традиционной (а теперь интенсивной) группе и в группе постоянной интенсивной терапии, то оказалось, что в первой, несмотря на общее снижение уровня гликированного гемоглобина, микрососудистые осложнения (проверялось, в частности, глазное дно) продолжают прогрессировать. Оказывается, не углубляясь в детали, все дело в так называемой «метаболической памяти».
Вторая группа в EDIC принесла радостные вести, касающиеся риска макрососудистых осложнений. После УЗИ интима/медиа сонной артерии (исследование проводилось дважды с интервалом в 4 года) изменения у пациентов в группе интенсивного лечения были значимо реже, чем в группе традиционного лечения.
Участникам симпозиума не раз приходилось еще брать в руки пульты, чтобы ответить на вопросы, касающиеся частоты осложнений при диабете, повышения сердечно-сосудистого риска, стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа. Очевидно, что все три цели — нормализация гликемии, артериального давления и липидного обмена — должны лечиться комплексно и интенсивно, заключила докладчик. Ученые изучают сейчас преимущества инсулинотерапии в кардиопротекции.
Между тем в России только что началось исследование, в ходе которого будут проверяться возможности интенсивной терапии (на основе инсулинового аналога Лантус) по сравнению со стандартной.

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ СД
Надо сказать, что четкие акценты по обозначенной симпозиумом теме — достижение компенсации диабета: от концепции к реальности — расставил академик Иван Дедов.
При известном ограничении ресурсов, заметил он, мы должны бороться за нашего пациента на любой стадии заболевания, мотивировать его и пытаться не допустить или остановить осложнения СД — лучше на начальном этапе. При впервые выявленном диабете нужно сразу ставить ту высокую планку целевых значений компенсации, которые приняты в современной диабетологии. В США, например, как рассказали на конгрессе американские ученые, 30% больных СД 2 типа получают инсулины, чтобы добиться нормогликемии. У нас в Москве таких пациентов 18%, а в регионах и того меньше.
Сейчас, как и прежде, заверил он, Министерство здравоохранения РФ закупит для наших пациентов групп риска современные инсулины. Такие социально значимые хронические болезни, как сахарный диабет, по-прежнему остаются под контролем государства.
А каково оно, экономическое бремя диабета в России? Об этом говорил на симпозиуме д.м.н. Юрий Сунцов (ЭНЦ РАМН).
Затраты на макро- и микрососудистые осложнения, отметил он, составляют наибольшую часть всех расходов на СД 2 типа — 91%. Ну а риск осложнений и летальности напрямую зависит от степени компенсации болезни. Так, при показателе HbA1с, равном 6,5% , риск летальности составляет 2%, а при >8% — уже в 6 раз выше.
Понятно, что динамика гликированного гемоглобина в сторону роста лишь увеличивает стоимость лечения больного. В США, например, при HbA1с=7% цена лечения одного пациента составляет 35 тысяч долларов в год, а при 8,5% — уже приближается к 50 тысячам долларов в год. Можно представить, какую огромную сумму составит лечение наших больных СД 2 типа, если учесть, что у нас уровня <7% достигает лишь 6% пациентов, 7,5% — 24% пациентов и >7,5% — 70% пациентов!
Изучая в последние годы фактический уровень осложнений СД в различных регионах России (а она намного выше регистрируемой!), мы, отметил доктор Сунцов, пришли к выводу: уровень лечебно-профилактической помощи больным СД как 1, так и 2 типа явно недостаточен и требует разработки дополнительных мер по его улучшению. Так, более широкое использование Лантуса и других современных инсулиновых аналогов позволит существенно снизить риск развития осложнений у россиян и, соответственно, уменьшить расходы на их лечение.
При расчете ежегодных расходов на лечение больных СД в России следует учитывать: они формируются как из федерального и региональных бюджетов, так и из источников различного характера, в том числе личных затрат самих больных. Согласно Госрегистру сахарного диабета, общая сумма составляет 7,8 миллиардов долларов, причем на СД 2 типа приходится 5,6 млрд. долларов, значительно больше, чем на 1 тип.
Мы знаем, добавил И.И.Дедов, что маленькая Финляндия тратит, например, на инсулины 70 миллионов долларов. Перед нами стоят непростые задачи: нам предстоит научиться работать в сфере страхования медицины. Если мы докажем эффективность лечения диабета и его осложнений в нашей практике, то сможем получать необходимые деньги от страховых компаний.
Вот, вкратце, так прошла общероссийская «летучка» в Доме ученых…
… По ее завершению участники конгресса делились своими впечатлениями.
— Для нас очень важно получать новые знания с тем, чтобы воплощать их затем в своей практике — на благо пациентов с СД, — сказала главный диабетолог Калининградской области, к.м.н. Нелли Чебанова. — С Лантусом мы работаем уже год и получаем хорошие результаты. Мне самой приходилось наблюдать таких больных — это трудоспособные, динамичные люди, например, рыбаки, военные моряки, врачи, учителя, которые на фоне Лантуса добились нормализации показателей углеводного обмена и прекрасно себя чувствуют. Лантус действительно хорош для тех, у кого тяжелое течение диабета, склонность к гипогликемиям. Наш опыт свидетельствует об успешной комбинации Лантуса с Амарилом или другими сахароснижающими препаратами у больных СД 2 типа. В последнее время переводим на Лантус также детей и подростков, в результате их гликированный гемоглобин снизился в среднем на 1-2%.
— Интерактивное общение позволяет нам расставить правильные акценты в современных подходах к лечению диабета, — отметила главный диабетолог Тюменской области, профессор Алсу Нелаева. — Мы высоко ценим новый препарат — беспиковый инсулиновый аналог Лантус, способный привести наших пациентов к компенсации СД, избавить их от гипогликемий, обеспечить новое качество жизни. Получив первый опыт его использования и сделав экономическое обоснование перевода на Лантус — с перспективой защиты людей от осложнений, мы выступаем теперь за то, чтобы препарат широко внедрялся в практическом здравоохранении.