ДИАГНОЗ

мнение окулиста
СЛЕПОТА

Кандидат медицинских наук Маргарита Беляева всю жизнь работает в Институте глазных болезней, которым долгое время руководил известный ученый, академик Михаил Михаилович Краснов. Больше тридцати лет она лечит диабетическую ретинопатию. «ДиаНовости» попросили ее дать интервью. Она согласилась.

— Маргарита Ивановна, диагноз ретинопатия для тех, кто страдает сахарным диабетом, звучит часто как приговор. С чего начинается слепота? Что может помочь больному? И когда впервые следует обращаться к офтальмологу?
— Все зависит от того, как рано и насколько правильно начинают ее лечить.
Как только поставлен диагноз сахарный диабет — ребенку ли, взрослому ли человеку, — эндокринолог должен направить его к трем врачам: офтальмологу, нефрологу, и ангиологу, который осмотрел бы нижние конечности и обследовал нет ли травм. (Может быть, к ангиологу чуть позже, как только появятся малейшие жалобы). В первую же очередь — к нам. Потому что при диабете поражаются три вида сосудов в данном случае очень похожих друг на друга — сосуды глаз, почек и нижних конечностей. И чаще всего именно офтальмолог первым видит начало процесса. Но, к сожалению, этого практически никогда не происходит.
Еще лет десять назад я пыталась предпринять какие-то шаги. Пришла в районную поликлинику — мы над ней как бы шествовали. Мне сказали не очень вежливо: ну поговорите с эндокринологом и офтальмологом. Последняя была очень загружена, разговаривала с пациентами несколько в скандальном тоне, они ее избегали. А между прочим к нам в центр они попадали из этой же поликлиники совсем запущенными, их надо было начинать лечить 5— 8 лет назад...
Тогда я пошла к эндокринологу и говорю: — Давайте, сделаем так: выставляете диагноз и направляете больного прямо к нам. У нас 20 врачей, прекрасные доктора, если нужно — будем лечить, обязательно поставим на контроль. — Она так обрадовалась: — Ой, как хорошо, что Вы пришли, а у меня диабет. — Я отвечаю, что помогу, ради Бога, приходите.
Сама-то она пришла, кстати, с очень тяжелым единственным глазом. Я ее пролечила, сделала все что могла, она работает до сих пор. Но... ни одного больного она мне так и не прислала.
— Может быть, стандарт ведения больных с сахарным диабетом должен предусматривать то, о чем Вы говорите?
— Может быть... Случается и по другому. Когда спрашиваешь больного, как он мог так запустить свой глаз, чаще всего слышишь ответ: но я же ходила к врачу, я ходила каждый месяц, и мне говорили — все хорошо. Вот сейчас ко мне ходит молоденькая студентка с мамой. Она была на консервативном лечении несколько лет, тогда как ей давным-давно просто необходимо было вмешательство лазера.
Если к нам попадает больной с диабетом и у него, по счастью, нет изменений сетчатки, то не только я, но любой врач поликлиники нашего института (большинство из них люди очень добросовестные) обязательно скажут: не пропадайте, приходите проверяться.
Конечно, встречаются и безалаберные пациенты, которые не слушают нас, ориентируются только по своему зрению. Они считают, что если зрение высокое, значит все хорошо. И совершают большую ошибку. Диабет очень коварен, особенно у молодых. У них все начинается в сосудах — все более расширенные, полнокровные вены и суженные артерии, нарушенный кровоток. А изменение самого зрения, как такового, нет. Процесс уже выходит из сосудов, начинается локальное изменение сетчатки. А зрение еще остается хорошим, — центральную зону Бог ли хранит, природа ли охраняет, — но она долго остается сохраненной. Потом случается кровоизлияние, лопнул сосуд — человек поднял тяжесть, не зная, что ему нельзя этого делать... И он перестает видеть. Приходит и говорит: вчера я ослеп. Но ослеп он лет десять назад, когда только начали «лететь» сосуды глазного дна.
Была у меня пациентка, молодая, очень красивая девушка, которая показалась вроде бы вовремя, ей надо было начинать лазеркоагуляцию, но она отказалась. Редкий случай. Обычно пациенты мне верят. Я, скрепя сердцем, дала ей полгода. Она пришла через три: Маргарита Ивановна, все что угодно, только скорее, скорее, скорее. А там уже практически нечего делать. Мы попытались, увы произошла отслойка сетчатки.
Но все-таки больные, конечно, виноваты в происходящих трагедиях в значительно меньшей степени, чем врачи. Когда пациент говорит мне: я показывался, мне говорили, что все хорошо, я всегда спрашиваю: как смотрели — зрачок расширяли? Нет? Оборудование плохое? А зрачок надо обязательно расширять. И для этого не нужна никакая особенная аппаратура. Все можно увидеть обычным зеркальным офтальмоскопом. Просто не хотели возиться и все. Мне кажется, здесь заключается главное.
— Маргарита Ивановна, а как обстоят дела у ваших пациентов после сорока лет?
— У них характер ретинопатии несколько другой. Все начинается именно с центральной зоны — там откладывается холестерин или появляется отек. Они не могут шить, вязать, читать, — строчки искривляются, и потому люди быстрее идут к врачу. Тоже иногда запускают. И ничего уже не сделаешь; но хотя бы спасаешь периферийное зрение; по крайней мере, они не слепнут до конца.
В Англии, где очень хороший скрининг, из семи-восьми процентов больных, ослепших за год, два процента составляют больные с сахарным диабетом. Аанглийские специалисты считают, что это очень много, бьют тревогу, там много социальных программ.
— А у нас?
— У нас, вообще, скрининга, как такового, нет. В таких странах, как Швейцария, Швеция, Голландия, несомненно более ухоженный контингент. Хотя — увы — слепнут во всем мире.
— Скажите, пожалуйста, и все-таки были ли в вашей практике случаи, когда удавалось полностью остановить ретинопатию?
— Представьте себе, да. Когда я еще училась в ординатуре, ко мне попал один пациент Р. (не буду называть его имя и фамилию, потому что мы стали большими друзьями) с начальной стадией болезни. Я сделала ему буквально 20-30 импульсов. И вот уже больше двадцати лет не прикоснулась к его глазному дну, остановила процесс. Надо отдать должное, этот человек за собой очень следил, аккуратно показывался каждые два-три месяца. Потом много лет спустя привел ко мне взрослого сына А., тогда уже кардиолога (у него диабет с трех лет). -Что-то,— говорит его отец,— у него с глазами, смотрели в клинике, ничего не нашли. Сын уезжает в другую страну, взгляните на него, пожалуйста.
Я взглянула и просто обмерла. Оказывается, сокурсница, к которой он ходил на консультацию, успокоила: ну, аневризмы, у тебя же диабет, так и должно быть. А там не только аневризмы, там выросли целые «кусты» вновь образованных сосудов — самая большая беда для пораженного глаза (как странно распорядилась природа: когда новые сосуды появляются в области сердца — это благо). И начался бой: до отъезда оставалось две недели, и сына жалко, и отца жалко. И потом, что там, в Израиле, о наших специалистах подумают... Словом, две недели мы жили втроем — кардиолог, я и лазер. В конце концов я сделала все, что могла, и все, что хотела. Есть такая схема, когда семь-восемь тысяч импульсов наносятся на глазное дно — все во имя центральной зоны. Молодой человек уехал, я даже не знала, остановился процесс или нет. Но через несколько месяцев он вернулся. И привез мне подарок, очень оригинальный подарок. Шла перестройка, аппаратура, подаренная Брежневым, ломалась, новой не было. У нас в институте не работала ни одна камера, сфотографировать ничего было нельзя, тем более сделать ангиографию. А он привез мне снимок своего глазного дна. Израильские врачи, сказали ему: отвези своей русской докторше, которая смогла сделать тебе лазеркоагуляцию без ангиографии.
С тех пор прошло, наверное, опять-таки лет десять. И я не добавила ему ни одного импульса. Удалось-таки остановить процесс, но какими усилиями. Если бы мы занялись этим в начальной стадии… Если бы…
Словом, и в юности, и до сорока, и после сорока ретинопатию можно успешно лечить. Бывают, конечно, манифестные случаи, когда все развивается очень стремительно. И здесь мы бессильны помочь.
Большую роль играет стресс. Я долго возилась с одним мальчиком из Украины: поражены оба глаза. Нанесла на сетчатку огромное количество коагулятов. Казалось, нормально. Отпустила. Но его избили в поезде, отняли все деньги, раздели — зимой. Когда родственники его встретили, говорят, он был просто голый. В общем на одном глазу все рухнуло. Может быть, его ударили по голове, хотя он рассказывал, что закрывался руками и просил: все возьмите, только не бейте по голове.
У другого мальчика мама заболела туберкулезом, тоже стресс и в результате — тоже значительное ухудшение. Героические, несчастные мамы, которые носятся с трехлетнего возраста с больными детьми по всем больницам и в результате разрушают свое здоровье.
Еще одна «боль», о которой я должна сказать, хотя в проблеме этой и наметился некоторый сдвиг. Когда удаляют катаракту даже здоровому человеку, у него очень часто возникают осложнения на глазном дне: отеки, изменения в центральной зоне, что хорошо известно офтальмологам. Когда удаляют катаракту больным диабетом, осложнения происходят чуть ли не у 99 процентов прооперированных.
В конце прошлого века я начинала свою диссертацию словами известного американского ученого Калахана. Он сказал, что больному сахарным диабетом после удаления катаракты, нужно успеть одеть очки не позднее, чем через шесть недель. Чтобы он успел посмотреть на мир, потому что неминуемо ослепнет. Тогда это считалось закономерным Сейчас разработаны методики, которые изменили ситуацию. Так как я глубоко занималась этой проблемой, то еще двадцать лет назад составила рекомендации, которые используются и сегодня. Когда видишь самую начальную стадию катаракты, подумай о том, что через два-три года ее придется удалять. Сделай до операции больному лазеркоагуляцию, и у него потом не будет проблем или их будет значительно меньше. А уже когда ты удалил катаракту, скажи своему пациенту: обязательно зайдите в лазерный отдел. И он придет и у него будет все в порядке. Только к нам они нередко попадают через пять-шесть лет после операции, когда уже полностью ослепли — им никто ничего не сказал или просто забыл про диабет...
Мы говорили с вами о стандартах, об установлении правил. Но ведь быть ответственным никакими стандартами не обяжешь.
Беседовала Софья Старцева

P.S. Тема диссертации Маргариты Беляевой — «Лечебно-профилактическая лазеркоагуляция у больных сахарным диабетом после экстракции катаракты». Это сейчас слово «ангиография» все знают, и процедура считается не Бог весть какой сложной. Но тогда… разрешения Минздрава не было, контрастное вещество, которое вводилось в вену (достаточно много, около 10 мл) и уже через 7-8 секунд попадало в сетчатку, считалось очень вредным. Институтская аптека изготавливала свой препарат в количестве 20 флаконов при условии, что один флакон из каждой партии ученые будут вводить себе лично — потому что кролики от него дохли. Что делать? Тошнило немножко, но ведь не смертельно…
Она — ученица знаменитого врача, академика Михаила Краснова. Это была великолепная школа. В отделении микрохирургии глаза ассистировала всем тогдашним светилам. Какие это были таланты, какие руки и какие личности!
— Нас так Краснов приучил, — говорит Маргарита Ивановна, — что начало рабочего дня — это когда у тебя есть работа. Нет её — можешь отсыпаться весь день или даже несколько дней. Но если она есть — изволь прийти в субботу, в воскресение, в праздники, уйти домой в 9-10 часов. Если сделал в пятницу операцию — в субботу обязан приехать посмотреть больного.
Когда я пришла на интервью, где-то около 4 часов, только около кабинета Маргариты Ивановны сидели пациенты. В институте было уже тихо. Она «штопала» лазером и «штопала», исправляла им глазное дно. Потом, одела на лазер «шапочку», все проверила, и мы пошли в её кабинет. Гулкие шаги в пустом коридоре. — Будете уходить — закройте балкон, — сказала торопящаяся к лифту женщина в белом халате. Здесь привыкли к тому, что доктор Беляева уходит из института почти последняя.