ДИАСТОПА

КАК ВАЖНО БЫТЬ СЕРЬЕЗНЫМ

В Греции прошла 5-я встреча Рабочей группы по диабетической стопе (DFSG) при Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). В ней участвовала д.м.н., профессор Ирина Гурьева, руководитель московского Центра "Диабетическая стопа" Международной программы "Диабет". Вот что она рассказала.

- Вначале — несколько слов о Рабочей группе по диабетической стопе, созданной 5 лет назад.
Эта организация уникальна по своей природе, потому что объединяет усилия ведущих эндокринологов, диабетологов, подиатров (специалистов по ногам), подиатрических медсестер и даже обувщиков, изготавливающих ортопедическую обувь для оказания современной помощи пациентам с диастопой. В нее входят специалисты и ученые как из европейских государств, так и из США, Австралии, стран Азии, Африки.

И каждая новая встреча, несущая обмен опытом, новейшими научными данными и практическими нововведениями, имеет огромное значение. Прежде всего, очевидно, для молодых специалистов, получающих новые импульсы для своей работы и научных изысканий. Что еще отличает нашу Группу — это практическая направленность: в поле ее зрения попадают любые — от простых до самых сложных — клинические случаи, разбор которых интересен для всех.
С чувством гордости могу сказать, что в этом году среди 120 комплектов тезисов к докладам, направленных в исполком Группы, 17 были получены из России.

ВЫЯВЛЯТЬ РИСК ДИАСТОПЫ

Целый раздел был посвящен периферической нейропатии — каково ее влияние у больных диабетом на заживление ран и на микроцируляцию в ногах; разбирались изменения костных структур под воздействием нейропатических изменений; рассматривались процедуры скрининга нейропатии как важный момент для ранней диагностики этого осложнения.
Очень интересный доклад представила, в частности, Кэролайн Эббот из группы профессора Эндрю Болтона (Великобритания), которая уже не первый год сообщает результаты крупных популяционных исследований по скринингу так называемых "групп риска". По ее данным, оказывается, что 55% популяции больных диабетом имеют один или два фактора риска диабетической стопы, то есть это огромный контингент пациентов.

Ею проведено также одно интересное исследование — по сравнению риска диабетической язвы у европейцев и у жителей Азии; результат — в пользу последних, имеющих намного меньше деформаций стопы, возможно, как в силу генетических особенностей, так и из-за ношения ими более простой обуви, чем это принято у европейцев. У азиатов меньше и нейропатических периферийных нарушений, и патологии магистральных сосудов.

Есть некоторое продвижение в популяционных исследованиях по риску диабетической стопы и у нас. Так, проведен масштабный скрининг городским диабетологическим центром Санкт-Петербурга, о чем докладывал на заседании Группы доктор Вадим Бреговский. Были обследованы более 4,5 тысяч питерцев и получены следующие результаты. Пациенты из группы очень высокого риска, то есть те, у кого были язвы и ампутации в анамнезе, составили 5%; пациенты с низким риском — это примерно 80%; оставшиеся 15% — имеют уже высокий риск диастопы.
Таким образом, можно заключить, что около 20-25% жителей "северной столицы" требуют исключительно пристального внимания специалистов.

Мною были представлены данные, полученные в нашем центре "Диабетическая стопа". Их анализ вновь показал, что к группам риска надо относиться дифференцированно, и, в частности, при наличии таких серьезных факторов, как диабетическая пролиферативная ретинопатия или ампутация в анамнезе, эти больные должны обследоваться ежемесячно — вне зависимости от других факторов риска.
Особенно высокий риск по рецидиву язвы имеют пациенты с малыми ампутациями, то есть те, кто к нам приходит от хирургов. Для них требуются индивидуальные реабилитационные программы и срочное направление к ортопеду.

О "ВОЗДУШНОМ" БАШМАКЕ

На заседании Группы обсуждался также весьма важный для нас вопрос — о разгрузочных приспособлениях. Это, например, иммобилизирующие функциональные повязки (или, как мы их называем, каст), которые активно используются и при "стопе Шарко", и при язвенных дефектах.
Пионером, который внедрил этот метод в нашей стране, стал доктор Олег Удовиченко. Сейчас он занимается также рабочими контактами специалистов по диастопе и ортопедов, и у нас образована постоянная группа по ортопедической обуви.
Но вернемся к заседанию Группы. Там решался, в частности, вопрос, как долго нужно носить этот самый каст, прежде чем переходить к обуви; критерии здесь еще не четко отработаны. По данным группы профессора Майкла Эдмондса из Англии, чем раньше устанавливается диагноз "стопы Шарко", даже еще на рентгенонегативных стадиях, и чем быстрее накладывается каст, тем меньше мы потом, после его снятия, имеем рецидивов и тем лучше отдаленные результаты. Причем длительность наложения такой повязки у них достаточно велика — до 20 месяцев.

Сегодня в мире появились новые разгрузочные приспособления, например, air-cast, или так называемый "воздушный" башмак. Он напоминает горнолыжный сапожок, только несколько выше, внутри у него пневматические подкачивающиеся манжеты, позволяющие поддерживать ногу и тем самым избежать повреждений.

НОВЫЕ АКЦЕНТЫ В НЕЙРОПАТИИ

А на другой рабочей группе — "Нейродиаб" — и на самом конгрессе EASD активно дискутировались вопросы патогенеза и лечения нейропатии и роли оксидативного стресса в прогрессировании осложнений при диабете.
Видный эксперт, профессор Дан Циглер из Германии привел очень интересные данные эпидемиологических исследований. Согласно им, не только при диабете или стадии предиабета — нарушенной толерантности к глюкозе, но и в общей популяции лиц без диабета нейропатия встречается примерно в 10% случаев. Периферическое поражение нервов могут вызвать, например, такие причины, как злоупотребление алкоголем, дефицит витаминов, различные аутоиммунные, онкологические, эндокринные и другие болезни. Таким образом, скрининг на нейропатию следует проводить не только при диабете; в принципе у любого человека можно предполагать такое заболевание, если есть вредные или токсические факторы, ведущие к повреждению нерва.
На нынешних форумах было еще раз подчеркнуто эффективное воздействие тиоктовой, или альфа-липоевой, кислоты как антиоксиданта, на восстановление функции периферических нервов и симпатических нервных волокон на фоне нейропатии при СД.
Сейчас на нашем рынке, наряду с традиционным препаратом Тиоктацид (трометамоловая соль тиоктовой кислоты) для внутривенного введения, то есть в ампулах, появилась новая форма оригинального таблетированного препарата Тиоктацид БВ (Быстрого Высвобождения). Смысл заключается в том, что не всегда пациент имеет возможность амбулаторно получать внутривенный курс тиоктовой кислоты, и с появлением Тиоктацида БВ у наших пациентов появилась возможность безыгольной терапии только таблетированной формой тиоктовой кислоты Быстрого Высвобождения, что сравнимо по эффективности с курсом внутривенных инфузий обычных форм альфа-липоевой кислоты. К тому же, если ставится задача достичь более быстрого эффекта, то предпочтение, безусловно, отдается этой новой форме тиоктовой кислоты быстрого высвобождения.

Надо сказать, что "секреты" тиоктовой кислоты продолжают исследоваться мировым научным сообществом. В нашем центре, а также еще в двух российских и двух израильских проведено исследование по влиянию тиоктовой кислоты на периферическую нейропатию. Мы изучали различные дозировки перорально вводимых форм — это был короткий курс 6-недельного лечения пациентов с СД. К концу года мы сможем дать более четкие ответы на волнующие нас вопросы, связанныес лечением диабетической нейропатии.
На конгрессе EASD еще раз отмечалась важность коррекции оксидативного стресса, поскольку так называемые "свободные радикалы" — супероксиды являются чрезвычайно вредными субстанциями, которые возникают на клеточном уровне и участвуют в процессах ядерных мутаций — вплоть до возникновения онкологических заболеваний и развития других тяжелых патологий.
Известно, что при СД типа 2 к моменту его манифестации не менее 50% бета-клеток поджелудочной железы погибает. И дальше их потеря неизбежно нарастает, а это приводит к тому, что рано или поздно пациент должен переходить на инсулинотерапию. Показано (пока в экспериментах на животных), что применение антиоксидантной терапии, улавливающей "свободные радикалы", может затормозить гибель бета-клеточной массы.

Таким образом, сегодня доказана роль тиоктовой кислоты (Тиоктацид 600Т, Тиоктацид БВ) в терапии диабетической нейропатии, но есть и перспективы применения препарата для предупреждении потери бета-клеток, а также для лечения других осложнений СД — ретинопатии, нефропатии, эректильной дисфункции.
А в заключение, в канун Всемирного дня диабета-2005, хочу напомнить всем читателям "ДН", как важно быть серьезным, когда речь идет о защите ног. Соблюдайте простые правила по уходу за своими ногами, регулярно наблюдайтесь в кабинете диабетической стопы. Если же возникают проблемы с ногами, обращайтесь к врачу немедленно!