| ДИАГНОЗ
А АВАНДИЯ В АВАНГАРДЕ…
Мы уже рассказывали в нашей газете (№№ 6 и 8 – 2005) об
Авандии — препарате из класса сенситайзеров инсулина (глитазонов
или тиазолидиндионов) для лечения сахарного диабета (СД) типа 2
. Сегодня этот препарат и первый опыт его применения в нашей стране
представляет Татьяна Демидова, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии
РМАПО (зав. кафедрой – профессор Александр Аметов).
- Татьяна Юльевна, вначале хотелось бы узнать, что рекомендуют ведущие
международные организации по лечению СД типа 2.
- Известно, что пациент с диабетом типа 2 получает максимальную,
многофакторную пользу от изменения образа жизни. Однако подавляющему
большинству таких больных, с целью нормализации глюкозы крови, приходится
подбирать дополнительную, медикаментозную терапию.
Наиболее часто им назначают препараты из группы сульфомочевины,
которые стимулируют секрецию инсулина, приводя со временем к истощению
резервных возможностей b-клеток и усиливая хроническую гиперинсулинемию.
Лишь пациентам с выраженным избытком веса и ожирением показано,
в первую очередь, назначать метформин, механизм действия которого
связан с улучшением чувствительности к инсулину на уровне периферических
тканей, преимущественно в печени. Кроме того, предусматривалось
лечение и секретагогами, и ингибитором a-гликозидазы – Акарбозой,
и глитазонами, и инсулином, но это использовалось у значительно
меньшего количества больных, и при определенных условиях.
Таковы были рекомендации Международной диабетической федерации (IDF)
на протяжении многих лет. В 2005 году рекомендации IDF были несколько
пересмотрены и к препаратам стандартной терапии впервые были отнесены
глитазоны. Таким образом, в настоящее время, наравне с препаратами
из группы сульфонилмочевины и метформином, мы можем использовать
комбинированную терапию, в том числе с препаратами из группы тиазолидиндионов.
- Каковы последние акценты ученых в оценке ожирения?
- Наметилась четкая тенденция к пересмотру отношения врачей к роли
ожирения в развитии метаболического синдрома и диабета типа 2, в
частности.
С позиции современных знаний для врачей терапевтического звена
предлагается придавать большее значение лишь ожирению с преимущественно
висцеральной локализацией, поскольку именно оно сопряжено с развитием
инсулинорезистентности. Так, созданный в апреле этого года Консенсус
по диагностике метаболического синдрома содержит множество критериев,
главным из которых является окружность талии (ОТ). Обратите внимание,
что вклад ожирения определяется не по индексу массы тела (ИМТ) —
показателю, традиционно используемому для оценки веса, а окружности
талии, отражающей накопление висцеральной жировой ткани. На последнем
конгрессе EASD в Афинах красной линией проводилась та же идея перехода
на оценку и лечение лишь висцерального ожирения.
Исходя из этого, опять-таки предпочтение нужно отдавать тем лекарственным
средствам, которые, наравне с гипогликемизирующим действием, могли
бы снижать инсулинорезистентность, то есть метформину и тиазолидиндионам,
ярким представителем которых является росиглитазон (препарат Авандия).
Отрадно, что теперь, с регистрацией этого препарата в России, и
наши больные могут воспользоваться этим достижением современной
диабетологии.
- Расскажите, пожалуйста, подробнее о том, как работает препарат.
- Авандия восстанавливает чувствительность к действию инсулина на
уровне периферических тканей, преимущественно в жировой и мышечной
и несколько в меньшей степени на уровне печени. Препарат уменьшает
выраженность висцерального ожирения, о чем свидетельствует динамика
ОТ, путем непосредственного лизиса, а также перераспределения жировой
ткани в пользу подкожной клетчатки, не представляющей опасности
для здоровья.
Авандия влияет и на уровни некоторых цитокинов, действие которых
направлено на развитие инсулинорезистентности, например,фактора
некроза опухолей-а, а также способна повышать уровень гормона адипонектина,
повышающего чувствительность к инсулину. Ее применение сопряжено
со снижением факторов системного воспаления, которые ответственны
за прогрессирование атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений.
Словом, Авандия — действительно новая веха в лечении диабета типа
2.
- И как же следует принимать препарат?
- Авандия рекомендована как в монотерапии, так и в комбинации с
другими гипогликемизирующими препаратами — будь то препараты сульфонилмочевины,
метформин или инсулин. Интересно, что наиболее перспективной комбинацией
оказалось ее сочетание с метформином.
Если мы действительно на такой комбинации препаратов "периферического"
действия сможем добиваться целевых значений гликированного гемоглобина,
показателей гликемии натощак и постпрандиально, а также целевых
уровней липидного обмена и артериального давления, то практически
сможем говорить о патогенетическом лечении пациентов с СД типа 2,
а может, и с метаболическим синдромом. Кстати, например, в США росиглитазон
является неотъемлемой частью комплексной терапии при диабете типа
2 уже на протяжении трех лет; около 100 тысяч пациентов ежемесячно
переводится на терапию росиглитазоном.
- Приходилось ли Вам участвовать в исследованиях, связанных с росиглитазоном?
- Наша кафедра за последние три с половиной года принимала участие
в трех международных многоцентровых, длительных, плацебо-контролируемых
исследованиях (одно из них, 7-летнее, еще продолжается). В ходе
этих испытаний изучались эффективность и безопасность росиглитазона
как в монотерапии, так и в комбинировнной терапии — вместе с препаратами
сульфонилмочевины и метформином. Полученные данные позволили установить
эффективные дозировки и схемы назначения препарата, доказать его
высокую безопасность.
В настоящее время мы приступили к активному назначению Авандии нашим
пациентам. Кроме того, нам представляется интересным продолжить
исследовательскую работу с препаратом на российской популяции больных
диабетом типа 2. Это позволило бы нам оценить дополнительные эффекты
Авандии, например, на сердечно-сосудистую систему, висцеральное
ожирение. С этой целью мы уже отобрали 30 пациентов, которые будут
получать комбинацию Авандии с метформином в течение четырех месяцев.
В рамках запланированной работы мы будем проводить суточное мониторирование
АД и ЭКГ, УЗИ сердца, анализировать липидный спектр крови, оценивать
инсулинорезистентность и количество висцеральной жировой ткани.
- Кто входит в группу и как начато лечение?
- Мы включили в исследование типичных больных, которых встречаем
в стандартной ситуации. Средний возраст участника — 57 лет, то есть
нормальный трудоспособный возраст. ИМТ, опять же в среднем по группе,
— 34 кг/м2, то есть налицо ожирение. Длительность диабета — немногим
более 5 лет. Практически у всех есть отдаленные диабетические осложнения
на той или иной стадии, в частности, 65% имеют диабетическую нейропатию,
45% — диабетическую ретинопатию, у 7% микроальбуминурия, у 80% жировой
гепатоз. Средний уровень гликированного гемоглобина составлял 8%
и, соответственно, показатели суточной гликемии были далекими от
целевых значений.
К тому же, пациенты имеют множество других заболеваний. У более
80% — артериальная гипертензия, у половины — ишемическая болезнь
сердца, у 13% - недостаточность кровообращения первой степени; около
40% страдают хроническим гастродуоденитом, каждый четвертый — желчекаменной
болезнью.
Все они уже получали сахароснижающую терапию: две три пациентов
участников принимали метформин в различных дозах — от 850 до 1500
мг, а треть — различные препараты из группы сульфонилмочевины. На
этом фоне у всех отмечалась неудовлетворительная компенсация СД,
и требовалось изменение терапии.
И вот, начиная с августа этого года, этим больным была добавлена
Авандия в стартовой дозе 4 мг один раз в сутки. Те пациенты, которые
принимали препараты сульфонилмочевины, сначала были переведены на
метформин, так требовала процедура исследования. Однако для больного
это совсем неплохо, ведь эти препараты принципиально отличаются
по механизму действия. Если первые увеличивают секрецию инсулина,
то метформин улучшает его действие в тканях-мишенях, в результате
мы приближаемся к патогенетическому лечению диабета типа 2.
Присоединение Авандии позволит, как мы ожидаем, добиться целевых
значений гликемии и уровней НbA1с, без дополнительной стимуляции
b-клеток, а также улучшить состояние сердечно-сосудистой системы.
Другими словами — окажет многофакторное воздействие на все уровни
патологии.
Таким образом, все участники исследования получают комбинацию метформина
и росиглитазона с одинаковой вначале дозировкой: соответственно
1500 мг + 4 мг в сутки. Далее дозы могут меняться в зависимости
от показателей гликемии. По-видимому, к концу декабря мы сможем
получить первые результаты, оценить эффективность подобранной комбинации,
зафиксировать лечебные дозы обоих препаратов и установить динамику
сосудистых и метаболических осложнений. По протоколу исследования
у нас обширная программа, но, в первую очередь, мы преследуем цель
компенсировать углеводный обмен.
- Можно ли узнать сейчас о первых промежуточных результатах?
- Повторю, что сейчас судить об основной, сахароснижающей эффективности
и, тем более, коррекции сердечно-сосудистых заболеваний в целом
пока рано. А вот о том, какова переносимость, какие побочные эффекты,
каковы средние дозировки препаратов говорить уже можно.
Согласно протоколу, мы начинали с минимальной дозы, а далее, через
4 – 6 недель, проводили первую титрацию дозы Авандии до 8 мг в сутки.
На настоящий момент около 40% больных продолжают однократный прием
4 мг Авандии в комбинации с метформином, демонстрируя хорошую динамику
гликемии. У 60% - потребовалось увеличить дозу Авандии до 8 мг,
для достижения целевых показателей. По истечении всего периода наблюдения
мы сможем сказать, зависело ли это от изначальной длительности диабета,
показателей гликемии, возраста, общего соматического статуса.
К преимуществам Авандии относится не только однократный прием в
сутки, но и отсутствие взаимосвязи с едой: успел поесть, не успел,
пропустил ли прием пищи, эффективность препарата не меняется. Важно,
что и метформин, и Авандия практически не имеют влияния на частоту
развития гипогликемических реакций.
Что касается побочных эффектов со стороны такой комбинации, то к
настоящему моменту ни у одного участника группы не было зафиксировано
каких-либо нежелательных побочных явлений. Более того, переносимость
метформина в комбинации с Авандией даже улучшилась. Что будет дальше,
узнаем по истечении 4 месяцев активной терапии.
- А есть ли нежелательная динамика в весе пациентов?
- Известно, что на фоне применения метформина больные либо немного
худеют, либо вес существенно не меняется. Препараты из группы тиазолидиндионов
могут давать некоторую прибавку веса. Но вспомните, о чем мы говорили
вначале! С медицинских позиций, понятие "ожирение" уступает
свое независимое значение другому, более точному диагнозу — абдоминальное,
или висцеральное, ожирение. То есть для врача намного важнее не
столько динамика индекса массы тела, сколько динамика окружности
талии у пациента как основного маркера висцерального жирового депо.
И вот как раз с этих позиций применение Авандии, как уже показано
во многих исследованиях, может быть крайне полезно. Препарат оказывает
непосредственное влияние на окружность талии, которая уменьшается,
отражая уменьшение висцерального жира. Возможное увеличение подкожно-жировой
клетчатки не представляет опасности.
В нашей группе больных мы пока не установили значимой динамики ни
ИМТ, ни ОТ. Но в рамках протокола предусмотрена точная оценка количества
и локализации жировой ткани, с использованием двухфотонной, абсорбционной,
рентгеновской денситометрии.
- Какие еще обследования проходят участники исследования?
- Итак, мы изучаем показатели углеводного обмена, а также жирового
обмена — с позиций холестерина, триглицеридов, липопротеинового
спектра, количества и локализации жировой ткани; третий момент —
оцениваем сердечно-сосудистую систему: проводим у пациентов суточный
мониторинг артериального давления, контролируем ИБС, приступы стенокардии
и т.д.
- Что будет с участниками группы по завершении исследования?
- Безусловно, мы бы хотели, чтобы те пациенты, у которых будет положительная
динамика, оставались на подобранной терапии. Самое главное в лечении
диабета — достижение целевых значений гликемии. И коли мы их сможем
добиться, то как же можно отказываться от такой терапии, которая
позволяет абсолютно безопасным способом достигать оптимальных результатов!
Если говорить о перспективах данной комбинированной терапии, то
по списку льготного обеспечения в Москве метформин пациенты получают
бесплатно; препарат Авандия появился лишь недавно, и его в этом
списке пока нет. Видимо, это насущный вопрос будущего, который,
надеемся, будет рассматриваться и позитивно решаться.
Когда верстался номер, стало известно: росиглитазон внесен в "Перечень
лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера)
при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной
помощи", утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от
28 сентября 2005 г. № 601.
|
