ДИАФОРУМ

НАУЧНЫЕ СЕНСАЦИИ АФИНСКОГО КОНГРЕССА EASD

Каждый год ученые, объединенные в Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), встречаются в одном из городов Старого Света, чтобы обсудить актуальные проблемы, важные как для клиницистов, работающих с больными, так и для научных исследований. В 41-м конгрессе Ассоциации, который прошел в начале сентября в Афинах, приняли участие 12000 диабетологов из всех европейских стран. О его результатах рассказывает нашему корреспонденту директор Института диабета ЭНЦ РАМН, профессор Михаил Балаболкин.

- На конгрессе предстала богатая панорама возможностей использования в клинической практике новейших препаратов, а также тех, которые будут вот-вот готовы.
Если говорить о преобладающих тенденциях лечения диабета типа 1, то основным методом остается применение заместительной терапии, то есть инсулинотерапии. Для этих целей используются генно-инженерные препараты инсулина человека и аналоги инсулина ультракороткого действия (Хумалог, НовоРапид и глулизин) в сочетании с аналогами инсулина длительного действия (Лантус и Левемир). Внедрение в клиническую практику аналогов инсулина значительно изменило качество жизни больных. Но при этом следует иметь в виду, что более 60-70% пациентов находятся на терапии инсулинами человека генно-инженерного или ДНК рекомбинантного происхождения.

Очевидно также, что в последние годы аналоги инсулина, особенно длительного действия, все шире применяются в терапии диабета типа 2. На конгрессе более настойчиво подчеркивалась необходимость инсулинотерапии при втором типе на более ранних этапах для достижения компенсации углеводного обмена. Известно, что только компенсация диабета способна замедлить или даже остановить прогрессирование развития сосудистых осложнений.
Внимание ученых к проблемам СД типа 2 понятно — ведь из общего количества больных диабетом к нему принадлежит почти 90%. Открытия в области патогенеза диабета типа 2, как правило, через несколько лет приводят к разработке новых методов терапии. И здесь мне бы хотелось остановиться лишь на некоторых, наиболее значимых аспектах, которые обсуждались участниками конгресса.

ГОРМОНЫ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Большое внимание на нескольких симпозиумах уделялось теме: жировая ткань как эндокринный орган.
Не секрет, что новые данные о патогенезе диабета типа 2 не привели еще к окончательному решению в борьбе с этим заболеванием и терапии, которая бы полностью удовлетворяла врача и больного. На самом деле в патогенезе участвует очень много факторов эндогенной и внешней природы, о наличии которых до поры и времени мы не догадывались. Это, в первую очередь, относится к гормонам жировой ткани, учение о которых стремительно развивается. Если еще два года назад эти вопросы, важные для здоровья пациента с СД, обсуждались в чисто теоретическом плане, то сейчас речь идет уже о применении полученных знаний на практике.

В этом году был открыт еще один гормон жировой ткани, который называется висфатин. Ген этого гормона экспрессируется в висцеральном, то есть абдоминальном жире, способствуя дальнейшему увеличению количества жировой клетчатки. Показано, что эффект висфатина по накоплению жировых депо опосредуется через инсулиновые рецепторы. Установлено также, что мРНК этого гормона определяются также в моноядерных клетках крови как у больных СД, так и лиц контрольной группы. Причем у пациентов с диабетом типа 2 уровень гормона в два раза и более выше, чем у лиц контрольной группы. Концентрация гормона в крови коррелирует с массой тела, окружностью талии, индексом инсулинорезистентности. И считается, что висфатин участвует в патогенезе развития макрососудистых осложнений диабета. Снижение же массы тела ведет к уменьшению этого гормона.
А вот другой гормон — адипонектин, открытый несколько лет тому назад, также секретируется в жировой ткани, и его количество в сыворотке крови обратно пропорционально количеству жировой ткани в организме, особенно висцеральной, или абдоминальной, жировой клетчатки. Чем больше жировой ткани, тем меньше адипонектина, тем выше у больного инсулиновая резистентность. А значит — наблюдается более быстрое и интенсивное поражение как мелких сосудов (микроангиопатия), так и крупных сосудов (макроангиопатия). При хорошей компенсации углеводного обмена и снижении массы тела у больных отмечается повышение секреции адипонектина, то есть снижается риск развития сосудистых осложнений диабета.

Но вот что интересно. Японская группа исследователей под руководством профессора Т. Кадоваки обнаружила, что адипонектин осуществляет свое действие в организме через два типа рецепторов, которые дальше сигнализируют биологическое действие гормона через разные механизмы. Если активация рецепторов I типа приводит к развитию клинической картины метаболического синдрома (сахарный диабет — его неотъемлемый компонент), то взаимодействие адипонектина с рецепторами II типа сопровождается снижением инсулинорезистентности в печени и уменьшением скорости развития макроангиопатий.

ЛЕКАРСТВО ИЗ РАСТЕНИЙ

Более того, эта группа японских исследователей выделила из овощей и фруктов растительный гормон осмотин, который при приеме через рот и активируясь в желудочно-кишечном тракте, затем всасывается в кровь, достигает рецепторов адипонектина II типа, комплексируется с ними, оказывая действие, подобное адипонектину. А это проявляется снижением массы тела и уменьшением степени выраженности ожирения, снижается инсулиновая резистентность тканей, затормаживается скорость развития ангиопатий.
Видимо, недалеко то время, когда осмотин — уже в виде нового препарата или пищевой добавки — будет применяться в комплексной терапии диабета, метаболического синдрома и, естественно, ожирения. Помните — аналогичная ситуация была и с открытием пекалина — вещества, содержащегося в кожуре красных томатов, которое обладает противоопухолевым действием? Сейчас, уже как препарат, оно успешно применяется для профилактики и лечения некоторых раковых заболеваний.
Надо отметить, что в последние годы в целом усиливается интерес ученых к поиску биологически активных веществ и соединений, содержащихся в растениях, овощах, фруктах, способных заменить синтетические лекарственные вещества, которые менее желательны для организма и имеют более выраженные побочные явления по сравнению с препаратами растительного происхождения.

СПЕКТР НОВЫХ ПРЕПАРАТОВ

На конгрессе было представлено несколько докладов о применении препаратов, нормализующих функцию островкового аппарата поджелудочной железы, что способствует нормализации углеводного обмена при диабете типа 2. Это глюкогоноподобный гормон — GLP-1, его аналоги препараты, нормализующие и даже усиливающие действие GLP-1.
Экстракция и очистка GLP-1 в чистом виде из эндокринных клеток кишечника показала, что образование этого гормона, как и глюкагона, контролируются одним и тем же геном. Если глюкагон является гормоном первой линии обороны в организме для борьбы с гипогликемией, то GLP-1 не обладает таковым действием, и длительное время нам была неизвестна его роль в организме. Однако, как показали исследования последних лет, GLP-1 принимает участие в регуляции секреции инсулина в бета-клетках в ответ на поступление углеводов в кишечник. У больных СД типа 2 это регулирующее влияние гормона, как и секреция инсулина, резко снижены. Длительность периода полураспада GLP-1 в организме всего лишь 2-3 минуты. Поэтому были проведены исследования по созданию препаратов, которые оказывают одинаковый с ним эффект, но в течение более длительного времени.
Сейчас разработаны две большие группы лекарств: первая — это аналоги GLP-1, то есть вещества, имеющие структуру, близкую к этому гормону. Компания "Ново Нордиск" провела клиническую апробацию препарата, который называется лираглутид, с длительностью действия 12 часов. То есть эффект от него на протяжении суток можно получить при проведении двух инъекций в день, что проявляется стимуляцией секреции инсулина и улучшением компенсации углеводного обмена у больных СД типа 2.

Мало того, что препарат регулирует секрецию инсулина, он еще влияет на регенерацию бета-клеток, то есть на увеличение их количества, уменьшая скорость апоптоза, или их гибели. А сегодня мы знаем, что при СД типа 2 как раз развивается апоптоз, и появляющаяся у больных так называемая "резистентность к таблеткам" — это на самом деле ни что иное, как сокращение количества бета-клеток. Лираглутид восстаналивает их пул в островках, что сопровождается более адекватной секрецией инсулина в ответ на гипергликемию.

Идет также разработка новой лекарственной формы длительного действия, где GLP-1 соединен с транстирином — белком в организме, функция которого заключается во взаимодействии с тироидными гормонами и выполнении транспортной роли. В чем смысл создания такой формы? Когда пациент вводит подкожно инсулин, то он всасывается и попадает в большой круг кровообращения. И только после этого достигает печени, где и происходит освобождение гормона от белка транспортера. Инсулин, как известно, на 80% оказывает свое действие в печени. Поэтому высвобождение инсулина в этом органе приближает действие таких препаратов к их естественным физиологическим эффектам. То есть гормоны начинают действовать там, где им надлежит действовать.

Эти препараты прошли уже три фазы клинических испытаний, и, видимо, недалеко то время, когда они придут к нам, в Россию, а вслед за ними и препараты GLP-1, комплексированные с транстирином.
Еще одно очень интересное сообщение на конгрессе было о карнетине — белке, который образуется в мышцах. Оказывается, если при беременности организму не хватает этого белка, то у потомства возникает сахарный диабет. Таким образом, карнетин программирует функцию бета-клеток, причем нарушение их функции происходит не сразу, а значительно позже — до пубертата или в пубертатном периоде.
Влияние недостаточности карнетина во время беременности очень похоже на влияние алкоголя на здоровье плода и в последующем на здоровье ребенка. У будущей матери, если она злоупотребляет акоголем, как при наличии диабета, так и при нарушениях щитовидной железы, снижается функция этой железы, а у плода нет никаких заметных изменений нарушений ее функции. Такое "благополучное" состояние может продолжаться до периода полового созревания, а дальше развивается заболевание (это может касаться как диабета, так и патологии щитовидной железы).

И еще по препаратам, имеющим прямое отношение к механизмам действия GLP-1. В США уже прошел клинические испытания препарат эксенатид, который является аналогом гормона экстендид 4. Он выделен из слюны животного и обладает ингибирующим влиянием на фермент, который разрушает GLP-1. Над препаратом работали компании "Лилли" и "Амилин".

Клиническое применение нового препарата показало, что у больных СД типа 2, не имевших компенсации на фоне терапии метформином или препаратами сульфонилмочевины, за 26 недели была достигнута полная компенсация углеводного обмена, а уровень гликированного гемоглобина снизился на 1%. В то же время в другой группе больных, использовавших инсулиновый аналог Лантус, этот показатель уменьшился на 1,1 процента. То есть у нового препарата эффективность примерно та же, что у Лантуса.

Записала Ольга Трофимова

(Окончание в следующем номере)