ДИАКЛАСС

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА
ПИЕЛОНЕФРИТ ЗАПУСКАТЬ НЕЛЬЗЯ!

По статистке, хронические заболевания мочевыделительной системы, наряду с заболеваниями бронхолегочной системы, наиболее распространены в общей популяции. Так, хронический пиелонефрит встречается у одной из 4-5 девочек или женщин. У больных диабетом риск заболеваний мочевыделительной системы гораздо выше — их имеет практически каждый второй. Как же грамотно, на современном уровне, противостоять этим болезням? Сегодня об этом в рубрике "Консультация врача" рассказывает ведущий научный сотрудник ЭНЦ РАМН, доктор медицинских наук Олег Ремизов.

Обычно медики уделяют много внимания проблемам лечения и профилактики таких специфических осложнений диабета, как полинейропатия, ретинопатия и нефропатия. А вот проблема хронических пиелонефритов, циститов, уретритов уходит на второй план. Между тем воспалительный процесс в почках, наряду с плохим гликемическим контролем, — два важнейших фактора, ведущие к развитию диабетической нефропатии, то есть сосудистого поражения почек. К факторам риска принадлежат также дислипидемия и артериальная гипертензия.

КАК ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ

Как правило, пиелонефрит у больных СД является следствием хронического воспалительного процесса в нижних "отделах" мочевыделительной системы. То есть вначале, у девочек, это бывает банальный вульвовагинит, далее инфекция распространяется восходящим путем, присоединяется цистит, и уже впоследствии в этот процесс вовлекаются почки.
Почему все эти беды развиваются чаще при диабете? Ну, прежде всего из-за того, что наличие сахара в моче обеспечивает хорошую питательную среду для бактерий. Кроме того, нейропатические изменения, столь часто настигающие больных СД, приводят к нарушению пассажа мочи и к восходящему распространению инфекции.
При этом пиелонефрит может быть острым либо хроническим. И нередко наши пациенты говорят: "У меня не было острого пиелонефрита. Почему же мне сразу ставят диагноз "хронический"?" На самом деле здесь никакого противоречия нет. Просто острую фазу пиелонефрита пациент перенес на ногах, без выраженной симптоматики, и только в период обострения обратил внимание на эту проблему.

Если говорить о проявлениях острого пиелонефрита в классическом варианте, то это повышенная температура, приступы выраженной потливости, озноба, ощущения слабости и разбитости, боли в области поясницы. Большая часть пациентов обращается к врачам в связи с возникающей периодами болезненностью мочеиспускания.
Но чаще врачи выявляют хронический пиелонефрит при специфическом обследовании. Наибольшую значимость при этом имеет анализ мочи "по Нечипоренко", когда собирается средняя струя мочи и анализируется количество белка, лейкоцитов и эритроцитов. Если лейкоциты превышают норму, это уже указывает на развитие пиелонефрита. А наличие выявленных белка и эритроцитов определяет тяжесть этого процесса.

Здесь бывает такой "подводный риф": хронический пиелонефрит может маскировать ранние стадии развития диабетической нефропатии, потому что и в первом случае, и во втором (стадия микроальбуминурии) характерно наличие белка в моче. Поэтому, чтобы поставить диагноз диабетической нефропатии, нужно прежде всего убедиться, что у пациента нет хронического пиелонефрита. Если таковой имеется, необходимо его пролечить и уже затем сдавать мочу на микроальбуминурию.

КАК СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ

Еще не так давно хронический пиелонефрит лечили на протяжении очень длительных сроков — курс по 3 месяца, который рекомендовалось проводить три раза. Дело в том, что антибактериальная терапия, имевшая место еще 5-7 лет назад, не могла в полной мере уничтожить зловредные бактерии: они гнездились в тканевых структурах, и их не удавалось окончательно санировать.
Поэтому при любом переохлаждении или остро-респираторной вирусной инфекции у пациента случалась новая атака пиелонефрита. Он же, не всегда понимая, что виновата его старая бактериальная флора, которая просто активизировалась, объяснял свое состояние все тем же переохлаждением или утомлением и не прибегал к адекватной антибактериальной терапии. У тех же пациентов, которые все-таки начинали получать необходимую терапию, не всегда хватало сил, настойчивости и мотивированности лечиться 3, 6, а то и более месяцев. Вот такой получался заколдованный круг!

Сегодня — картина иная. У пациентов появилась возможность использовать новые антибиотики широкого спектра действия, которые сводят лечение хронического пиелонефрита до 7-10 дней!
Могу назвать здесь два антибиотика пенициллинового ряда — Амоксиклав и Аугментин. Напомню, что на сегодняшний день это самые эффективные и безопасные антибиотики. А предыстория их появления вкратце такова. Когда в конце 30-х — начале 40-х годов минувшего столетия Александр Флеминг открыл пенициллин, препарат действительно вылечивал самые тяжелые инфекции. Но в последующем образовались бактерии, устойчивые к действию пенициллина, и начался поиск других антибактериальных средств. И целый ряд таких средств был разработан, но все же не имел столь ошеломляющего успеха, как пенициллин, когда только его внедрили.

Почему так оказалось? Выяснилось, что часть бактерий способна иметь фермент — бета- лактамазу, который и расщепляет пенициллин, инактивируя его. Понятно, что если воздействовать на этот фермент, то производные пенициллина снова начнут действовать, уничтожая своих "врагов". Вот тогда и были созданы эти антибиотики, в состав которых входит полусинтетические производные пенициллина плюс клавулоновая кислота. Именно эта кислота ингибирует фермент бета-лактамазу, открывая зеленый свет действию полусинтетических производных пенициллина. И снова великолепный эффект! Так же с успехом могут использоваться такие пероральные цефалоспорины третьего поколения, как цефтибутен (Цедекс), цефиксим (Супракс) один раз в день в течение 7-10 дней. Цефиксим выпускается для детей в форме суспензии. В качестве альтернативы назначается фосфомицин (Монурал) одно- или двукратно, но его показания к применению несколько меньше. Следует учитывать, что один пакет Монурала содержит 2,1-2,2 г сахарозы.

А ЧТО ДАЛЬШЕ?

Однако, поскольку антибиотики высоко эффективны, в организме гибнет, естественно, и нормальная микрофлора. Поэтому после их приема надо не забывать о приеме препаратов, нормализующих кишечную микрофлору. Хотя, следует отметить, на фоне Амоксиклава и Аугментина, нет таких нарушений флоры, как при приеме других современных антибиотиков. Тем не менее, мы рекомендуем назначать пациентам Линекс или Бактисубтил в течение 5-7 дней после завершения лечения антибиотиками.
Что касается профилактики грибковой инфекции, то здоровым лицам в общей популяции можно и не прибегать к приему антигрибковых препаратов. А вот пациентам с диабетом все же надо их добавить. Раньше мы тоже пользовались антигрибковыми препаратами, которые надо было принимать буквально неделями и даже месяцами — они были мало эффективны и высокотоксичны.

На сегодняшний день существует флуконазол (более дешевый, отечественного производства, препарат Флюкостат и самый дорогой, оригинальный Дифлюкан). Достаточно всего одной таблетки — 150 мг на третий- четвертый день приема антибиотиков, либо можно использовать по 50 мг (в течение трех дней) с третьего по пятый день приема антибиотиков.

Нужно сказать, что описанные выше схемы лечения кардинально изменили судьбу наших пациентов. Излечение стало достижимо — и в кратчайшие сроки!
Добавлю: чтобы убедиться в том, что действительно полностью наступило излечение, пациенту нужно сделать анализ на бактериальный посев мочи. Причем, не до назначения антибиотиков, как рекомендуют многие врачи, а после их приема.
В самом деле, маловероятно, чтобы пиелонефрит вызвала только одна бактерия, обычно они существуют в симбиозе; поэтому, если сдавать посев до приема, то выделяется, допустим, такая бактерия, которая может быть не ведущей. Поэтому вначале должны применяться антибиотики широкого спектра действия, и после уже повторного посева, на фоне отсутствия основной микрофлоры, можно дополнительно провести прицельно антибиотикотерапию.

Многие пациенты интересуются методами народной медицины при пиелонефрите. В общем-то различные травяные настои здесь мало эффективны. Но для снятия обострения можно действительно рекомендовать арбузную диету либо клюквенный, брусничный морсы. Но самостоятельного значения в лечении они не имеют.
Есть простейшие правила защиты от воспалительных процессов в мочевыделительной системе, которых всегда должен придерживаться пациент с СД. Например, в холодное время года держать ноги в тепле. Особенно это важно при развитии полинейропатии. Потому что, как только происходит спазм сосудов в нижних конечностях, следует нарушение гемодинамики — спазм в почках, и инфекция обостряется. Второй момент: девочки должны быть информированы о правилах личной гигиены.

А главный совет — при малейших признаках недомогания, о которых говорилось выше, следует обсудить свое состояние с лечащим врачом и пройти обследование. Пиелонефрит запускать нельзя!