ДИАФИРМА

ИЗУЧЕНИЕ МИРОВОГО ОПЫТА: КАК ДОСТИЧЬ КОМПЕНСАЦИИ

Компания "Санофи Авентис" представила на конгрессе EASD приоритеты в лечении сахарного диабета и метаболического синдрома.

Вот уже несколько лет подряд на форумах Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) в центре внимания оказываются препараты группы "Санофи Авентис", третьей по величине в мире и первой в Европе фармацевтической компании. Это хорошо известный нам инсулиновый аналог 24-часового действия Лантус (гларгин) и пока еще новый для России, только готовящийся у нас к регистрации быстродействующий инсулиновый аналог Апидра (глулизин). На этот раз было объявлено также о скором появлении нового препарата компании для лечения метаболического синдрома, римонобанта-Акамплии.

Не ослабевает интерес ученых к изучению уникальных свойств первого беспикового инсулинового аналога 24-часового действия — Лантуса, которым пользуются сегодня пациенты с СД типов 1 и 2 более чем в 70 странах мира.

На нынешнем конгрессе EASD в Афинах были доложены результаты ряда масштабных исследований, составляющих основу концепции "Лечение до цели!". То есть речь идет о достижении компенсации диабета как необходимом условии для предотвращения развития сосудистых осложнений.

ЛАНТУС И ОПТИМАЛЬНЫЙ ОНТРОЛЬ

В ходе исследования SAFIR участвовало 367 больных СД типа 2, которые переводились на Лантус с инсулина НПХ, причем последний вводился в трех группах соответственно один, два, три и более раз в сутки. Полученные после 10 недель результаты свидетельствуют: после назначения Лантуса у пациентов всех трех групп (даже там, где применялись множественные инъекции НПХ!) уровень глюкозы крови натощак, а также гликированный гемоглобин значительно снизились (причем HbA1с всюду был стабильно ниже 7%).
Это исследование вновь подтвердило: перевод с инсулина НПХ на Лантус безопасен, и, как доказано с использованием системы постоянного мониторирования уровня глюкозы — CGMS и обычными лабораторными исследованиями, у больных до и после начала лечения Лантусом нет достоверных различий по числу гипогликемических эпизодов.

Каковы критерии оптимального лечения диабета? На этот вопрос в мире науки есть такие ответы: Европейская группа по политике в лечении диабета (EDPG) и Американская ассоциация эндокринологов-клиницистов (AACE) рекомендуют пациентам добиваться уровня HbA1с до <6,5%, Американская диабетологическая ассоциация (ADA) — <7%. Очевидно, что более строгие цели, например, снижение гликированного гемоглобина менее 6%, могут еще более снизить частоту осложнений СД, но ценой повышенного риска гипогликемии.

К сожалению, как показывает мировая практика, большинство больных со вторым типом, как правило, не достигают рекомендованных целей лечения. Так, по данным проведенного в 1999-2000 годах в США Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES-IV), только 37% лиц с ранее диагностированным диабетом достигали необходимого уровня HbA1с ниже 7% и столько же пациентов имели неблагоприятный показатель, превышающий 8%, а также начальные стадии сосудистых осложнений. В России, как свидетельствует Государственный регистр больных сахарным диабетом, ситуация еще тревожнее.
Таким образом, как можно более раннее назначение инсулинотерапии у пациентов с СД типа 2 поможет разрубить этот "гордиев узел": больные диабетом, которые имеют достаточно хороший контроль на традиционной инсулинотерапии, смогут дополнительно улучшить его на Лантусе без увеличения частоты гипогликемии.
Одим из актуальных вопросов, который обсуждался на конгрессе, — это необходимость активной титрации дозы инсулина. В исследовании APOLLO, в котором принимают участие 418 больных СД типа 2, плохо контролируемых на пероральных сахароснижающих средствах (ПСС), наблюдаются две группы: в одной пациенты принимают ПСС в сочетании с одноразовой инъекцией Лантуса, в другой — те же таблетки в комбинации с прандиальным инсулином lispro (три раза в день).

При предварительном анализе данных по 124 пациентам, уже завершившим исследование, показано, что средний уровень гликированного гемоглобина — 6,76% достижим при использовании активной титрации, то есть подбора, дозы инсулина на фоне постоянного самоконтроля. Оба режима терапии одинаково хорошо переносились пациентами. Как подчеркнул один из участников исследования, д-р Томас Линн из университета в Гессене (Германия), активная титрация инсулиновых доз позволяет достичь эффективных результатов.

ИНСУЛИН ГЛУЛИЗИН И ЕГО ФФЕКТЫ

Благодаря новому быстродействующему инсулиновому аналогу — инсулину глулизин — достигается оптимальный постпрандиальный (после приема пищи) контроль глюкозы крови. Показано, что его активность одинакова с активностью человеческого генно-инженерного инсулина; одна единица препарата обладает тем же гипогликемическим эффектом, что и одна единица человеческого инсулина. После подкожного введения инсулин глулизин действует быстрее и менее продолжительно.
Комбинированное использование этого препарата и аналога длительного действия Лантуса в режиме базально-болюсной терапии и приводит к синергическому эффекту, то есть большему, чем простое сложение отдельных эффектов каждого из аналогов.

На конгрессе обсуждались результаты закончившегося недавно масштабного исследования с участием 892 больных СД типа 2, получавших аналог короткого действия инсулин глулизин или обычный человеческий инсулин в сочетании с инсулином НПХ. Его результаты красноречиво свидетельствуют в пользу инсулинового аналога.
Оказалось, что снижение уровня глюкозы через один и два часа после приема пищибыло более значимым у пациентов, получавших инсулин глулизин(3,99 против 4,59 ммоль/л соответственно), чем у пациентов, которые использовали инсулин человека короткого действия (4,87 против 6,03 ммоль/л соответственно). Причем эти изменения проявлялись после завтрака и ужина, в обед же уровни глюкозы крови оставались одинаковыми.

В РАКУРСЕ СИМПОЗИУМА

О симпозиуме, проведенном компанией "Санофи Авентис" на конгрессе, стоит сказать отдельно. Его тема: "СД типа 2: изучение опыта по всему миру и на всех стадиях развития" вызвала интерес ученых и экспертов из многих стран.
Это и понятно — распространенность второго типа сахарного диабета стремительно нарастает на всей земле. Согласно данным, приведенным известным эпидемиологом, профессором Полом Зимметом из Австралии, в настоящее время страдают этим заболеванием 190 миллионов пациентов, к 2025 году (то есть всего через 20 лет!) ожидается уже 320 миллионов. К тому же насчитывается около 400 миллионов лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, то есть с предиабетом, у которых очень высок риск развития "полноценного" диабета типа 2. Известно, что сердечно-сосудистые заболевания в 2-3 раза чаще развиваются у диабетиков, чем у лиц без СД. Они являются основной причиной смертности у пациентов с СД типа 2.

Большое внимание на симпозиуме уделялось и такому "пограничному" вопросу, как метаболический синдром. Это заболевание, согласно современным представлениям, является сочетанием артериальной гипертонии, абдоминального ожирения (отложения жира в области живота), дислипидемии (повышение триглицеридов, "плохого" холестерина — ХС ЛНП и снижение "хорошего" холестерина — ХС ЛВП) и нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета.

Интересно, что все участники симпозиума имели возможность, с помощью дистанционных пультов, участвовать в сеансах интерактивного голосования, в ходе которых сформировывалось мнение аудитории по тому или иному злободневному вопросу. На первый же вопрос: "Верите ли вы в существование метаболического синдрома или это просто совокупность нескольких факторов?" большинство участников ответили утвердительно: да, он существует. Вполне закономерно, что приоритеты в борьбе с диабетом сегодня смещаются в сторону его профилактики, и в этом плане компании "Санофи Авентис" есть что сказать.
В последнее время в крупных научных журналах появились публикации о скором появлении на рынке созданного исследователями этой компании нового препарата римонобант. Сфокусировав внимание на проблемах инсулинорезистентности, абдоминального ожирения при СД типа 2 и липидном метаболизме, бельгийский ученый, профессор Люк ван Гаал, выступивший на симпозиуме, разъяснил, что данный препарат нацелен на лечение именно данных метаболических нарушений, которые и ведут к развитию второго типа диабета и впоследствии заканчивются грозными осложнениями на сердце и сосудах.

Представленные им результаты крупных международных исследований RIO-Europe и RIO-North America показали: при использовании препарата римонобант в дозе 20 мг (1 раз в день) у пациента значительно уменьшаются проявления метаболического синдрома: улучшается липидный спектр, снижается артериальное давление, уменьшается вес… Таким образом, лечение метаболического синдрома ложится в канву подходов к терапии сахарного диабета на разных стадиях.

НОВЫЙ ПОДХОД: СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ СД

Выступившая на симпозиуме известный ученый-диабетолог Ханнеле Яки-Ярвинен (Финляндия) говорила о необходимости этапности в лечении диабета типа 2, подтвердив известную корреляцию между состоянием инсулинорезистентности и дозами инсулина на пути к достижению целевых значений гликемии.
Как подтверждает клиническая практика, пациенты с СД типа 2, метаболическим синдромом и жировым гепатозом нуждаются в более высоких дозах инсулина для восстановления нормогликемии. На самом деле, по мнению этого ученого, жировой гепатоз наибольшим образом связан у этих пациентов с необходимыми дозами инсулина — в фокусе дальнейшей стратегии лечения диабета, то есть воздействия на инсулинорезистентность.
Один из самых больших авторитетов в современной диабетологии, профессор медицины Дэвид Оуэнс из университета Уэллса (Кардифф, Великобритания) последние годы активно занимается вопросами ступенчатого подхода к инсулинотерапии у больных диабетом типа 2. Перед его докладом опять прозвучал в интерактивном режиме вопрос к аудитории: что делать, если у пациента со вторым типом, не скомпенсированного на ПСС и уже получающего базальный инсулин, в частности, Лантус, уровень гликемии натощак достигнут, а гликированный гемоглобин остается выше 7%?

Сам профессор Оуэнс на этот вопрос отвечает так. Следующим этапом является добавление одной инъекции прандиального, "короткого" инсулина во время основного приема пищи.
Между тем диабет у пациента прогрессирует, бета-клетки все больше теряют свою способность к секреции инсулина, и рано или поздно понадобится второй этап — добавление второй инъекции инсулина короткого действия к другому основному приему пищи (у кого-то это может быть обед, у кого-то — ужин, в зависимости от объема калоража). Со временем пациента может ждать третий этап — добавление третьей инъекции инсулина к оставшемуся приему пищи.

Таким образом, пациент постепенно будет переведен с базально-оральной терапии (ПСС + Лантус) на базально-болюсную терапию, но не сразу, а следуя сткпенчатому алгоритму, что очень удобно для врача и для пациента. В конечном итоге речь идет об упрощении, насколько возможно, режима инсулинотерапии, конечно используя титрацию и базального инсулина — по уровню тощаковой глюкозы крови, и болюсного — по показателям постпрандиальной гликемии.
Как показывает опыт, новые подходы к терапии диабета типа 2 органично вписываются в концепцию "Лечение до цели!". И философия компании "Санофи Авентис" — быть ближе как к пациентам, так и к практикующим врачам — воплощается в жизнь.