| ДИАПАЗОН
ИСПОЛЬЗУЙТЕ ВОЗМОЖНОСТИ АВАНДИИ!
Оказывается, и врачам надо учиться. Чтобы пополнить свои
знания, чтобы лечить пациентов с учетом всех последних достижений
медицинской науки и практики, в данном случае - в диабетологии.
Вот почему главный врач Эндокринологического диспансера Департамента
здравоохранения Москвы, профессор Михаил Анциферов и профессор кафедры
эндокринологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Нина Петунина разработали и внедряют сейчас годовой цикл образовательных
семинаров для врачей "Лечение инсулинорезистентности у больных
СД типа 2". Нина Александровна любезно согласилась встретиться
с корреспондентом "ДН" и рассказать об этой программе.
- Начну с известного факта: к сожалению, те целевые значения при
лечении СД типа 2, которые выдвинуты European Diabetes Policy Group
(1998-1999гг.), то есть критерии компенсации диабета, на сегодняшний
день трудно достижимы для большинства пациентов.
- Почему же так происходит?
- Это и есть главный вопрос! Ну, во-первых, как мы знаем, основа
такого лечения в подавляющем большинстве случаев — это борьба с
избыточной массой тела. А это трудно, потому что требует от пациента
изменения образа жизни — режима питания, физической активности,
что не всегда бывает просто даже для здорового человека.
Второй аспект — и тут мы выходим уже на патогенез самого СД типа
2 — резистентность к инсулину, которая во многом реализуется как
раз через фактор ожирения; возможностей же для ее медикаментозной
коррекции до недавних пор существовало немного. По сути дела здесь
действовал один метформин, и мы успешно использовали его, но все
же отдача оказывалась не столь достаточной, как хотелось бы. Известно,
что метформин лишь отчасти решает эту проблему, повышая чувствительность
к инсулину в основном на уровне печени. И только с конца 90-х годов
у нас появляется новая группа лекарственных средств — тиазолидиндионы
(или глитазоны), которые предназначены для лечения инсулинорезистентности,
повышая чувствительность к инсулину периферических тканей. Именно
с ними связываются очень большие надежды.
- Объясните, пожалуйста…
- Инсулинорезистентность, как я уже отметила, — одна из причин развития
диабета типа 2, и по сравнению со вторым "дефектом"– недостаточной
функциональной активностью бета-клетки — это нарушение более раннее:
оно существует десятилетия до того, как СД проявит себя клинически.
И еще один очень важный момент: именно с резистентностью к инсулину
сопряжены не только нарушения углеводного обмена, но и весь комплекс
метаболических расстройств: абдоминальное ожирение, дислипидемия,
артериальная гипертензия — тот "смертельный квартет",
или метаболический синдром, что являет собой мощный фактор риска
прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Поэтому лечение инсулинорезистентности с использованием глитазонов
— это не только уже доказанная эффективная коррекция в узком смысле
углеводного обмена, но и, как предполагают ученые, более широкое
воздействие на все составляющие метаболического синдрома. Окончательное
доказательство тому мы ожидаем получить по завершении многоцентровых
исследований в 2006-07 гг., изучающих препарат Авандию из класса
глитазонов (росиглитазон).
Таким образом, открываются перспективы не только вторичной профилактики
сосудистых осложнений (прежде всего сердечно-сосудистой патологии),
но и первичной профилактики самого сахарного диабета типа 2.
- Не могли бы Вы поделиться своим опытом лечения росиглитазоном?
- У нас на кафедре под руководством профессора Михаила Ивановича
Балаболкина ведется исследовательская работа по использованию Авандии
у пациентов с СД типа 2 как в монотерапии, так и (что еще предпочтительнее!)
в комбинированной терапии с препаратами метформина, сульфонилмочевины
и инсулина. И, хотя эта работа еще не закончена (она рассчитана
на 6 месяцев), мы видим очень хорошие результаты. Кроме клинических
параметров, также четко отслеживаются маркеры инсулинорезистентности
— гормоны жировой ткани, индексы чувствительности к инсулину и т.д.
Конкретный пример: я только что приняла пациентку — ей около 60
лет, стаж диабета — 3 года, избыточная масса тела. Препаратом первого
выбора является для нее метформин, но он почему-то не был назначен,
и она получала Амарил. И компенсация СД, несмотря на малый стаж
болезни, достигнута не была, ее показатель HbA1c составлял 10,5%.
После добавления ей Авандии в дозе 4 мг гликированный гемоглобин
уже через 2 месяца снизился …на полтора процента! (Кстати, тогда
мы ей отменили Амарил.) А по гликемии результаты просто фантастические
— тощаковые "сахара" не выше 5 ммоль/л, через два часа
после еды — 7,5.
Есть у нас хорошие примеры и пациентов на инсулинотерапии. В результате
добавления Авандии компенсация у них улучшилась, а дозы инсулина
были снижены.
- Переходя к образовательным семинарам врачей, давайте уточним:
что послужило главным стимулом при их создании?
- Сознание важности донести до врачей всю необходимую информацию
по новому классу лекарственных средств — глитазонам. Ведь не секрет,
что у наших эндокринологов небольшой опыт применения росиглитазона,
особенно если речь идет о комбинированной терапии. Многие врачи,
даже с очень большим стажем, ставят конкретные вопросы, касающиеся
места препарата данной группы в лечении СД типа 2, его преимуществ
в моно- и комбинированной терапии, показаний и противопоказаний,
риска побочных эффектов, сравнительных аспектов с тем же метформином
и т.д.
Мы выбрали форму интерактивного семинара продолжительностью 6 часов
(группы по 8-10 человек), чтобы не только повысить уровень осведомленности
его участников, но и в форме живого диалога и общения познакомить
их с опытом практической работы.
То есть мы хотим максимально приблизить этот семинар к тем потребностям,
с которыми приходят к нам московские практикующие врачи, в основном
поликлиничного звена.
- Интересно узнать, как строится работа семинара.
- Методика семинара включает несколько составляющих. Вначале мы
проводим тестовый контроль, чтобы врачи выявили для себя те вопросы,
которые вызывают у них затруднения. Далее вступает в силу мета-план,
содержащий ряд вопросов для обсуждения.
Каждый врач высказывает свое мнение, по некоторым аспектам мнения
могут разниться, а роль ведущего — прийти в дискуссиях к модному
понятию "консенсус", то есть согласию. Например, выработать
единую линию по выявлению клинических признаков, которые могут подсказать,
что у пациента нарушена чувствительность к инсулину. Обсудить, с
помощью каких тестов можно более точно доказать нарушенную чувствительность
к инсулину или стратегию того, как оценить наличие висцерального
ожирения,
Следующие этапы семинара — это решение ситуационных задач и ролевые
игры; здесь как раз мы разбираем ситуации, предельно приближенные
к клинической практике.
- Поясните, пожалуйста, на конкретном примере.
- Охотно, и этот пример связан с драматичной историей тиазолидиндионов,
когда у первого препарата этой группы — троглитазона — была выявлена
высокая гепатотоксичность (что не характерно для других препаратов
этой группы!) и в США он был изъят из списка лекарственных веществ,
рекомендованных для клинической практики. Данный факт отложился
в сознании многих врачей.
Но вот представьте теперь ситуацию: на прием к врачу пришел мужчина
средних лет, с СД типа 2 и абдоминальным ожирением, до того он сдал
кровь на назначенные ему анализы. Врач, наблюдая у него незначительное
повышение биохимических показателей печеночных ферментов , решает,
что это противопоказание для назначения росиглитазона. Между тем,
если фиксируется не 2-3-кратное превышение норматива, то это отнюдь
не препятствует лечению! Более того, часто причиной некоторого повышения
биохимического показателя функции печени является жировой гепатоз,
который у наших пациентов, тем более с абдоминальным ожирением,
встречается сплошь и рядом.
Таким образом, это даже не противопоказание, а показание, поскольку
за счет того, что препарат обладает способностью снижать уровень
свободных жирных кислот (и, соответственно, снижать степень выраженности
жирового гепатоза), мы на практике видим, что у некоторых пациентов
нормализуются показатели по печеночным ферментам.
Или такая ситуационная задача — назначение пациенту комбинации Авандии
и метформина — наиболее удачной по таким параметрам, как восстановление
чувствительности к инсулину и сохранности функционирования бета-клеток.
Что мы здесь обсуждаем? Как известно, метформин — препарат первого
выбора, но ведь мы иногда сталкиваемся с ситуацией, когда при его
максимально допустимой дозе встречаются побочные эффекты со стороны
желудочно-кишечного тракта. Очень удобный вариант: сочетая метформин
с росиглитазоном, мы добиваемся лучших результатов меньшими дозами,
избегая побочных эффектов.
- Не могли бы Вы привести ситуационную задачу на примере пациента
с СД типа 2, переведенного на инсулинотерапию?
- Например, пациент с достаточно длительным стажем диабета — бизнесмен
с целым букетом негативных последствий его статуса — нерациональным
питанием, поздними банкетами, гиподинамией, стрессами. Был переведен
врачом на Лантус в дозе 40 ЕД, при этом несколько улучшились показатели
углеводного обмена, однако не достигли целевых значений. У пациента
все признаки инсулинорезистентности — абдоминальное ожирение, артериальная
гипертензия, дислипидемия, есть также микроальбуминурия (МАУ) .
Известно, что МАУ на фоне сахарного диабета типа 2 — это чаще всего
маркер риска кардиоваскулярных нарушений. Некоторые же врачи однозначно
связывают этот показатель с нарушением функции почек , считая противопоказанием
для глитазонов. Ничего подобного! Было показано, что препарат может
быть использован у таких больных. Словом, в данном конкретном случае
комбинированная терапия с росиглитазоном вполне уместна.
Что касается ролевых игр на семинаре, то мы отрабатываем всевозможные
психологические моменты во взаимодействии врача и больного. Не секрет,
что бывают пациенты, которые негативно настроены по отношению к
любой медикаментозной терапии. И, напротив, есть пациенты, излишне
приверженные приему лекарств и требующие от врача различных назначений.
И в том, и в другом случае требуется корректировка внутреннего настроя
больного.
- Как оценивают участники семинара свою учебу?
- Неожиданно для нас — очень высоко! В конце семинара мы даем им
возможность высказаться, и они отмечают два реальных плюса. Во-первых,
все конкретные вопросы и сомнения, с которыми они к нам пришли,
анализируются и проясняются. Во-вторых, хотя проблемы лечения СД
типа 2 и являются, казалось бы, достаточно освещенной темой, тем
не менее врачи реально пополняют на семинаре свои знания, а затем
привносят их в свою повседневную практику и даже используют в каких-то
образовательных программах для врачей и пациентов в своих поликлиниках.
- Нина Александровна, в заключение позвольте вопрос: итак, можно
ли считать Авандию новой вехой в лечении диабета типа 2?
- Еще раз подчеркну: Авандия — это прежде всего новые возможности,
причем очень привлекательные. Сегодня речь идет о лечении пациентов
уже не только с явными нарушениями углеводного обмена, но и даже
с метаболическим синдромом. Оказывая позитивное воздействие практически
на все компоненты метаболического синдрома, Авандия потенциально
снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Конечно, эти новые возможности лечения должны быть использованы,
как говорится, на "все сто"!
|
