ДИАМИКС

ИЗБЕЖАТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ — ЭТО РЕАЛЬНО!


(Продолжение. Начало в №1-2004)

По данным Международной диабетической федерации, в ближайшие 25 лет число больных СД 2 типа удвоится, причем преобладать будут пациенты в возрасте от 45 до 64 лет. Таким образом увеличится доля молодых, активных, работоспособных пациентов с СД 2 типа. Такие факторы, как нездоровое питание, уменьшение физической активности, рост урбанизации и увеличение срока жизни людей — "на руку" росту заболеваемости СД 2 типа.

Не секрет, что многие люди не только в России, но и в развитых странах Запада зачастую даже не подозревают, что у них та самая болезнь, которая уже названа "неинфекционной эпидемией века". У половины всех больных с СД 2 типа в мире, считает известный специалист в мировой диабетологии доктор М. Харрис, заболевание остается невыявленным и, следовательно, нелеченным.

Почему это происходит, и что за этим следует? Дело в том, что для СД 2 типа характерны весьма скудные симптомы, а иногда и полное их отсутствие.
У значительной части больных к моменту выявления СД 2 типа длительность заболевания составляет уже 7-12 лет, за этот срок у многих успевают развиться сосудистые осложнения. Довольно часто — это уже необратимые изменения со стороны сосудов и, в лучшем случае, можно попытаться сдержать их развитие.

Примечательно, что поражение крупных сосудов (макроангиопатии), которые предрасполагают к таким страшным последствиям как инфаркты и инсульты, возникают, как считают специалисты, даже на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Начало развития поражения капилляров (микроангиопатий) также предшествует выявлению СД 2 типа.
Недаром знаменитая Сент-Винсентская декларация — программный документ по борьбе с диабетом — ставит целью необходимость разработки и внедрения всесторонних программ по своевременному выявлению и контролю СД и вызываемых им осложнений.

Но важно не только вовремя выявить заболевание, но и проводить правильное лечение. Понятно, что у большинства больных с длительностью заболевания более 5 лет функция поджелудочной железы снижена. Поэтому, чем раньше эти пациенты начнут получать инсулинотерапию, тем больше у них шансов избежать осложнений. Можно возразить, конечно. Зачем инсулин? Ведь есть прекрасные противодиабетические таблетки. Все дело в том, что на определенной стадии СД 2 типа таблетки перестают помогать. Как это проявится? Уровень сахара поднимется выше 6-7 ммоль/л, гликированный гемоглобин — выше 7%. Даже при уровне сахара крови 8-9 ммоль/л риск развития осложнений достаточно высок. Современная концепция лечения СД 2 типа ориентирует врачей и пациентов на достижение такого контроля, при котором риск микро- и макрососудистых осложнений сводится к минимуму, что предусматривает как можно более раннее назначение инсулинотерапии.

ЗАДАЧИ МОБИЛЬНОГО ЦЕНТРА
Чтобы выяснить реальное положение дел в нашей стране с СД ,был создан своего рода "филиал Эндокринологического научного центра на колесах" — мобильный научно-исследовательский и лечебный центр. В его создании активное участие принимала датская компания "Ново Нордиск", мировой лидер в диабетологической помощи. Какие данные получены благодаря первым экспедициям мобильного центра? За ответом мы отправились к координатору этого проекта, доктору медицинских наук Юрию Сунцову. На двери его кабинета в ЭНЦ РАМН табличка: "Руководитель отдела Государственного регистра и эпидемиологии сахарного диабета" — много лет он возглавляет многотрудную и кропотливую работу по составлению Госрегистра СД, включающего всю необходимую информацию о больных СД: распространенность СД, частота осложнений, их динамика, проводимое лечение и обеспеченность лекарственными средствами больных с СД. В систему регистра заложены данные уже по 80 территориям.

— Где успел побывать мобильный центр, и какие задачи решаются в ходе его экспедиций? — поинтересовались мы у Юрия Ивановича.
— Маршруты пролегали в Татарстан, Ленинградскую область, Ростов, Свердловскую область, частично в Подмосковье (Химки); на очереди — Нижний Новгород, — сообщил он. Главная задача центра — сделать соответствующий "срез" фактической распространенности СД у наших пациентов, выяснить компенсированы ли они по СД, оценить правильность проводимого им лечения и наличие необходимых препаратов, оказать квалифицированную помощь декомпенсированным пациентам, а также познакомить врачей на местах с современными технологиями лечения. Собранная и проанализированная нами информация имеет большое значение при составлении Госрегистра СД. Чрезвычайно важно, что данные результатов экспедиции поступают в Министерство здравоохранения; организаторы здравоохранения получают конкретные рекомендации, как улучшить диабетологическую помощь на региональном и федеральном уровнях.
— Как же, в общих чертах, выглядит картина сосудистых осложнений у больных СД в российской "глубинке"?
— Конечно, ситуация существенно варьирует от состояния диабетологической помощи в конкретном регионе. В целом же можно сказать, что частота невыявленных осложнений у обследованных нами пациентов с СД колеблется от 20 до 40%.
— Каковы же причины столь высокой частоты осложнений СД?
— Уже самая первая экспедиция в Татарстан удивила нас высоким процентом хронической декомпенсации СД (особенно при нынешних, ужесточенных критериях Международной диабетической федерации) — как у детей (18,2%) и подростков (41,5%), так и у взрослых (18,2%). Практически у половины всех больных наблюдается состояние субкомпенсации, то есть риск развития сосудистых осложнений достаточно высок. Как явствует из исследования, проведенного в Англии (UKPDS), возрастание уровня HbA1c всего лишь на 1% увеличивает риск микроангиопатий на 37%, макроангиопатий — на 43%, риск смерти в связи с диабетом — на 21%.
Инсулинотерапия при СД 2 типа в Татарстане используется явно недостаточно — всего у 6,5% больных.
Мы попросили Юрия Ивановича ознакомить нас со структурой сосудистых осложнений СД в регионах. И вот что узнали.

МОЗАИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Прежде всего, следует учитывать, заметил он, особенности нашего демографического развития. Только в последние годы в России стала расти рождаемость, хотя общая динамика роста населения все еще остается отрицательной (смертность превышает рождаемость на 600 тысяч человек). В результате этого за минувшие 7 лет среди взрослых с СД 1 типа наблюдается тенденция к снижению распространенности СД 1 типа, а среди детей и подростков — появилась тенденция к росту. А вот СД 2 типа, хотя умирает людей в целом больше, чем рождается, неуклонно растет. Правда, не как прогнозирует ВОЗ, — вдвое за 10 лет, тем не менее, ощутимо — на 10% за 7 лет.
Что касается поздних осложнений при СД 2 типа, установлено — это основная причина инвалидизации и ухода из жизни пациентов. Так, 50-75% случаев смерти больных СД 2 типа связано с наличием макроангиопатий, в первую очередь — с ишемической болезнью сердца. В то же время ведущая причина смерти больных СД 1 типа — хроническая почечная недостаточность.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют: у больных с высоким показателем гликированного гемоглобина диабетическая ретинопатия развивается в 20 раз чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем этого показателя. В отношении диабетической нейропатии (поражения периферических нервов при СД): при декомпенсации СД ее распространенность составляет 25-63%, при нормальных значениях гликемии — уменьшается до 10-12%. Таким образом, развитие осложнений можно предотвратить или приостановить, достигнув и поддерживая хорошую компенсацию углеводного обмена.

Как же эти теоретические постулаты выглядят на практике, например, в Свердловской области? За период 1995-2002 гг. рост распространенности СД 2 типа составил здесь… 19,7%, что существенно превышает показатели других регионов и России в целом.

Проведенное мобильным центром обследование части населения области в возрасте 30-69 лет показало: фактическая частота СД 2 типа составляет 3,5%, что на 1,5% выше регистрируемой. Учитывая, что взрослое население области — 3,5 миллиона человек, по меньшей мере, 54,5 тысячи больных СД 2 типа не знают о своем заболевании. При этом у выявленных больных уже определены такие осложнения, как диабетическая катаракта (12,5%), ретинопатия (21,4%), нефропатия (25,1%), полинейропатия (12,6%).

В отношении таких осложнений, как диабетическая ретинопатия и нефропатия у больных СД 2 типа Свердловской области в целом, собранные данные также не радуют: по ретинопатии — 38,3% (зарегистрировано — 21,9%), по нефропатии (1 стадия — микроальбуминурия) — 38,1% (зарегистрировано — 8,3%). Естественно, главная причина такого положения — декомпенсация СД, характерная для большинства пациентов. И снова очень важные данные: терапия инсулином используется лишь у 6% больных СД 2 типа, то есть не проводится среди огромного количества пациентов, которые в ней нуждаются.

Вот данные, приведенные Ю.Сунцовым по Ленинградской области: декомпенсация СД 2 типа: (HbA1c > 7,0%) отмечается у 72% пациентов. В Ростове состояние декомпенсации отмечается у 78% пациентов. Отметим в скобках, что цифры декомпенсации по СД 1 типа — примерно того же порядка, а то и более, когда речь идет о детях и подростках.
Итак, выход ясен: чтобы избежать или уменьшить вероятность развития поздних осложнений, необходимо перейти к строгому гликемическому контролю.

ОБ ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СД
Недавно Международная диабетическая федерация скорректировала принципы лечения СД 2 типа следующим образом. Если ранее существовали целевые параметры сахара крови, достижение которых должно было стать целью для врачей, чтобы улучшить помощь своим пациентам, то теперь речь идет не о "целях", а о "степенях оценки риска".
Приведем таблицу, с помощью которой, можно оценить риск развития сосудистых осложнений при СД в зависимости от показателей гликемического контроля (см. таблицу).

Обратите внимание, насколько жесткими являются показатели, определяющие риск осложнений. И что еще очень важно — макрососудистый риск возрастает при параметрах гликемического контроля, лишь немного отличающихся от нормы. А это инфаркты, инсульты, то есть те заболевания, которые приводят к преждевременной смерти. Обращает на себя внимание и то, что, наряду с традиционными показателями метаболического контроля — гликированным гемоглобином и уровнем сахара крови натощак, выступает новый показатель — так называемый постпрандиальный уровень сахара (измеряется через 1,5 - 2 часа после приема пищи). Ибо, как подтверждают авторитетные исследования в области диабета в мире, именно пики уровня сахара после еды — главные провокаторы возникновения и развития сосудистых нарушений.

Понимая патофизиологию СД 2 типа, а также ориентируясь на показатели риска развития осложнений, был разработан новый, более эффективный подход к лечению СД 2 типа. Дело в том, что основной компонент его развития — это прогрессирующее постепенное снижение секреции инсулина (об этом подробно говорилось в предыдущем номере). Следовательно, рациональная терапевтическая тактика при СД 2 типа должна быть направлена на восполнение дефицита инсулина в организме. В этом — ключ к пониманию того, почему при СД 2 типа на определенном этапе просто необходима инсулинотерапия.
Таким образом, именно раннее назначение инсулинотерапии способно реально улучшить контроль у огромного количества пациентов с СД 2 типа, предупредить или затормозить у них развитие сосудистых осложнений.

(Продолжение следует)