ДИААНАЛОГ
ЧТО? ГДЕ? КОГДА?
— ИНСУЛИНОВЫЕ АНАЛОГИ — НОВЫЙ КЛАСС ИНСУЛИНОВ
(Продолжение. Начало в №1-2004)
На вопросы читателей отвечает директор Института диабета
ЭНЦ РАМН, главный диабетолог Минздрава РФ, профессор Михаил Балаболкин.
— Можно ли с помощью «ультракороткого» аналога инсулина НовоРапид
избежать или максимально отсрочить появление сосудистых осложнений
СД?
— Однозначный ответ — да! Какие для этого основания?
Мы уже отмечали (см. полосу «ДиаАналог» в предыдущем номере — Ред.),
что основное действие аналога инсулина НовоРапид приходится на период
максимального повышения уровня сахара после приема пищи, на так
называемую постпрандиальную гипергликемию. В результате снижается
пик уровня глюкозы после еды и достигается более равномерное содержание
сахара в крови в течение всего дня.
Почему организму противопоказана неравномерность уровня сахара
в крови? Несколько лет назад ученые провели исследование, как они
называют — in vitro, в культуре. В первой группе находились клетки
эндотелия при содержании глюкозы в крови около 20 ммоль/л, во второй
— концентрация глюкозы оставалась в пределах нормы, в третьей —
уровень глюкозы изменялся в течение нескольких часов от нормального
до высокого, что имитировало уровень сахара больного диабетом после
приема пищи.
И оказалось, при постоянно высокой гликемии (16-20 ммоль/л), те
изменения, которые приводят к сосудистым осложнениям, развиваются
быстрее, чем при нормальной концентрации глюкозы, но медленнее,
чем при резких изменениях уровня сахара крови. То есть было подтверждено,
что «скачки» содержания глюкозы в крови — от умеренного до высокого
уровня, то есть постпрандиальная гипергликемия, — являются одним
из основных факторов инициации и прогрессирования осложнений СД.
Известно, что обычные инсулины короткого действия не влияют в достаточной
степени на постпрандиальную гипергликемию, поскольку максимальный
эффект их действия и пика «сахаров» после еды — не совпадают. У
аналога инсулина НовоРапид эти два момента совпадают во времени.
Таким образом, создается наиболее благоприятная обстановка для спада
постпрандиальной гипергликемии, а значит — для задержки появления
и дальнейшего развития сосудистых осложнений. Вот почему специалисты
с чистой душой и совестью говорят сегодня о преимуществе «ультракороткого»
аналога перед обычными инсулинами короткого действия.
— Есть ли необходимость в госпитализации при переводе пациента на
аналог инсулина НовоРапид?
— Такой необходимости нет.
Если вернуться, например, лет на 20 назад, когда только появились
генно-инженерные инсулины человека, которые, оказалось, на 10-20%
активнее, чем инсулины животного происхождения, тогда мы давали
рекомендации о переходе к новой инсулинотерапии в клинических условиях.
Сегодня практически все больные СД 1 типа получают инсулины человека,
биологическая активность которых идентична аналогу инсулина НовоРапид.
И в этой связи, особой нужды помещать пациента в стационар при переводе
его на аналог, нет.
Другое дело, что для контроля адекватной дозы в первые несколько
дней после начала терапии аналогом инсулина НовоРапид нужно проследить
за показателями сахара крови через 2 часа после еды (постпрандиальной
гликемией).
Если на максимуме действия препарата мы получаем уровень глюкозы
менее 9 ммоль/л и при этом более 4 ммоль/л, это говорит о правильно
подобраной дозе аналога инсулина НовоРапид. Если же данные об уровне
глюкозы в крови будут ниже 4 ммоль/л, тогда дозу НовоРапида следует
немного уменьшить, чтобы не вызвать «гипо». Но, как правило, если
говорить о внушающих нам опасения гипогликемиях, то на аналоге их
частота значительно меньше, чем на обычных инсулинах короткого действия.
— Как влияет аналог инсулина НовоРапид на массу тела, не увеличивает
ли он риск ожирения?
— Могу сказать, что развитие ожирения у больного диабетом — это
обычно или результат передозировки инсулина, или ситуация, при которой
пациент уменьшает поступающие с пищей углеводы, что способствует
развитию гипогликемии и в ответ на это для ликвидации симптомов
гипогликемии больной вынужден прибегать к избыточному питанию, что
и ведет к развитию ожирения. В этих ситуациях рекомендуется хотя
бы раз в неделю или в 10 дней определять 6 точек — уровень глюкозы
крови до завтрака, обеда и ужина и через 2 часа после основных приемов
пищи, что может выявить, в какие периоды дня происходит передозировка
инсулина и в какое время его не хватает.
Отсюда понятно, что уменьшение частоты «гипо» на фоне приема аналога
инсулина НовоРапид сочетается со значительно меньшим риском развития
ожирения, так как нет необходимости в большем приеме пищи в ответ
на субъективные или объективные признаки гипогликемических состояний.
— Да, частота ночных «гипо» при терапии аналогом инсулина НовоРапид
снижается. А что можно сказать о частоте гипогликемий в дневное
время, когда препарат максимально активен?
— Ответ на этот вопрос близок к тому, что мы говорили о возможности
повышения массы тела. Почему гипогликемии вызывают особенное беспокойство
у пациентов ночью? Да потому, что в течение дня пациент, находясь
в состоянии работоспособности, вводит «ультракороткий» аналог перед
каждым основным приемом пищи; и если он когда-то чуть меньше поел
или сделал побольше «подколку» аналога инсулина НовоРапид, потенциальная
гипогликемия в общем-то контролируется и может нас не беспокоить.
А вот ночные «гипо» часто не выявляются больными. И на каждую подобную
ситуацию в организме, борющемся с ней, тут же секретируются контринсулиновые
гормоны, суммарным действием которых является уже повышение уровня
сахара крови, или, как мы называем, «рикошетная» гипергликемия.
Мало того, что человек просыпается с чувством разбитости и слабости,
у него, как правило, определяется высокая концентрация глюкозы в
крови натощак.
Поэтому статистически достоверное уменьшение ночных гипогликемий
при применении аналога инсулина НовоРапид свидетельствует о том,
что создаются более благоприятные условия для контроля углеводного
обмена на продолжении всего дня. Именно это, повторюсь,— одна из
основных идей в применении аналога инсулина НовоРапид, добившись
нормальных показателей сахара крови в течение дня, снизить возможность
развития сосудистых осложнений диабета, не допустить или отдалить
во времени начало их развития.
— Безопасен ли аналог инсулина НовоРапид?
— Любой лекарственный препарат, прежде чем войти в клиническую практику,
тестируется на безопасность и эффективность. Безопасность оценивается
по влиянию препарата на различные функции организма, в первую очередь,
на печень и почки, как на два наиболее жизненно важных органа, обеспечивающих
постоянство внутренней среды.
Естественно, аналог инсулина НовоРапид прошел все необходимые испытания,
которые подтвердили, что это единственный аналог из существующих
в мире, способный значительно уменьшить частоту тяжелых ночных гипогликемий
(на 72%). По профилю переносимости и безопасности аналог инсулина
НовоРапид сходен с препаратами растворимого человеческого инсулина
короткого действия; а его митогенная активность (то есть возможность
увеличивать риск развития опухолей) даже ниже, чем у инсулинов человека.
— Насколько широко применяют аналог инсулина НовоРапид в мире?
— «Ультракороткий» аналог применяется около 5 лет. В настоящее время
стало очевидным стабильное возрастание числа больных СД в мире в
целом, использующих в лечении аналог инсулина НовоРапид. И хотя
аналоги стоят несколько дороже, чем обычные инсулины, их преимущества
— лучшая компенсация, особенно постпрандиального уровня глюкозы;
меньшая частота гипогликемий; удобство в использовании — с лихвой
«перекрывают» экономические затраты. Дело в том, что лечить впоследствии
сосудистые осложнения обойдется намного дороже, чем потратить средства
на их предотвращение.
В России количество больных, получающих аналог инсулина НовоРапид,
растет из года в год, то есть наблюдается та же тенденция, что в
мире в целом. Надо сказать, что в самом начале препарат был закуплен
за счет федерального бюджета, и врачи практически всех регионов
могли получить личный опыт по использованию этого препарата и сравнить
течение диабета при применении аналога инсулина НовоРапид и обычного
инсулина короткого действия. Сегодня уже многие территории закупают
аналог за счет своих местных бюджетов.
— Можно ли применять аналог инсулина НовоРапид у пожилых пациентов
с СД?
— Известно, что СД 2 типа на определенном этапе обязательно сопровождается
нарушением секреции инсулина — это, как правило, пожилые пациенты
с нормальной массой тела. В этом случае аналог инсулина НовоРапид
приносит им неоценимую пользу, уменьшая частоту гипогликемий, улучшая
метаболические процессы. Конечно, следует учитывать, кому конкретно
назначается препарат, какой возраст у пациента.
Поясню на примере. Если больному — за 70 лет, и возникла необходимость
его перевода на инсулинотерапию, и у него нет сосудистых осложнений,
то он может оставаться на обычных инсулинах короткого действия.
При аналогичной по возрасту ситуации, но если у больного уже есть
осложнения, а их надо затормозить, если компенсация диабета на обычном
инсулине у него не достигается, тогда следует перевести его на аналог
инсулина НовоРапид. И, как показывает практика, у многих больных
СД 2 типа, кому показана инсулинотерапия, при применении «ультракороткого»
аналога, в компенсации углеводного обмена наступает существенный
прогресс.
— Расскажите, пожалуйста, о Вашем личном опыте применения аналога
инсулина НовоРапид.
— Это и клиническая апробация нового препарата на нашей кафедре
в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, и теперь уже
ведение больных СД как 1, так и 2 типа в Институте диабета Эндокринологического
Научного Центра РАМН. Могу сказать одно: преимущества аналога инсулина
НовоРапид перед обычными инсулинами короткого действия — бесспорны,
их отмечают и врачи, и сами пациенты: это повышение качества жизни
и лучшая компенсация заболевания.
В самом деле, разве не обретает пациент удобство и свободу действий,
когда он не «привязан» к инъекции инсулина за полчаса до еды, а
может делать ее сразу до или даже после приема пищи! И разве не
получает он оптимальное лечение, если может контролировать самое
главное — постпрандиальную гипергликемию!
Продолжу эту мысль: до назначения аналога инсулина НовоРапид и на
фоне его назначения в течение, допустим, трех месяцев ничего особенного
в субъективном ощущении пациента, может, и не произойдет. А если
посмотреть за этот же срок его гликированный гемоглобин, то мы обнаружим
совершенно другую тенденцию — улучшение компенсации СД. И с течением
времени показатель гликированного гемоглобина будет последовательно
меняться в лучшую сторону.
Так что наш личный опыт свидетельствует о благоприятном эффекте
аналога инсулина НовоРапид и подтверждает, что этот препарат можно
рекомендовать для широкого применения в клинической практике.
(Продолжение следует)
|