ДИАВЗГЛЯД

CОЦИАЛЬНАЯ РЕФОРМА КОРО НАЧИНАЕТ РАБОТАТЬ…

Какова роль Государственного регистра больных сахарным диабетом в ее реализации.

Сегодня у нас в гостях — руководитель отдела Государственного регистра и эпидемиологии сахарного диабета Эндокринологического научного центра РАМН, доктор медицинских наук Юрий Сунцов. Наша беседа затрагивает наиболее актуальные медико-социальные проблемы, волнующие наших читателей, и прежде всего — осуществляемую с начала Нового года денежно-социальную реформу, которая, по понятным причинам, представляет особый интерес для людей, больных диабетом.

— Юрий Иванович, на недавней встрече министра здравоохранения и социального развития РФ Михаила Зурабова с директорами ряда академических и подведомственных центров и институтов был затронут вопрос о важности создания регистров социально значимых заболеваний. Почему к этому привлечено сейчас такое внимание?
— Потому, что именно в сфере социально значимых заболеваний, к которым относится и сахарный диабет, государство принимает активное участие по планированию специализированной помощи больным, лекарственному обеспечению, социальным льготам. И от того, в каком состоянии находятся системы медико-статистического наблюдения, во многом зависит конкретное наполнение новых социальных реформ.
К ведению регистров есть различные подходы. Например, для составления регистра онкологических больных применяют принцип "окон ясности", когда производят выборку отдельных регионов и там ведут системный учет таких больных. В отношении регистра сахарного диабета мы стараемся охватить все регионы, чтобы получить наиболее полную картину по всей России. Накопленный за последние годы опыт показал: Государственный регистр больных СД — это важнейшая база данных, необходимая для динамичного развития всей диабетологической службы России.
Возвращаясь к совещанию в министерстве, хочу заметить: сегодня государству нужна всеобъемлющая и достоверная информация по социально значимым заболеваниям, и это позитивный знак. Такая информация может быть получена только с помощью регистров, ибо никакие отчеты, которые легко корригируются, не дают возможности узнать истинную картину.

— Какие потоки информации заносятся в регистр?
— В современном представлении регистр больных СД — это автоматизированная информационно-аналитическая система мониторинга их здоровья, качества лечебно-профилактической помощи и эпидемиологической ситуации в целом. Система предусматривает наблюдение за пациентом от момента заболевания до его смерти. Наряду с паспортными данными, в нее вводятся показатели состояния здоровья и качества жизни, наличия осложнений диабета, сведения о лечении и получаемых сахароснижающих препаратах, информация о причинах инвалидизации и некоторые другие данные по диабетологической службе.
Хочу обратить ваше внимание на то, что лишь 9% прямых затрат, связанных с диабетом, идет на инсулины и другие сахароснижающие препараты и 91% (!) — на лечение поздних осложнений диабета.
Понятно, что только базируясь на данных регистра, можно планировать — даже не на федеральном, а на местном уровне — мероприятия по лечебной помощи и профилактике, а также по обеспечению лекарственными средствами — в той форме, в какой это будет делаться, — будь то денежная компенсация или пакет тех льгот, которые имеют больные СД, включая бесплатные медикаменты.
Надо сказать, что большинство регионов уже осознали: эти регистры нужны не только для Центра, а прежде всего им самим. И они участвуют в их ведении вполне ответственно.

— Как может меняться содержание регистра в связи с внедрением реформы по замене социальных льгот денежной компенсацией?
— Вопрос сейчас ставится так: федеральный центр берет на себя обеспечение существующими льготами только инвалидов, больных диабетом. Эта категория среди пациентов с СД приближается к 50%, что составляет около 1 миллиона человек. Все остальные люди с СД будут обеспечиваться из местных бюджетов, и уже местная администрация будет решать вопрос, как компенсировать им льготы. Так видится первый этап нынешней реформы.
Как известно, многие больные СД не идут на то, чтобы оформлять инвалидность, из-за ряда социальных моментов: так, не хотят афишировать свою болезнь в связи со своей работой или учебой; особенно это относится к молодым людям, желающим, например, получить какую-либо специальность, связанную с рисками, где диабет или тем более инвалидность напрочь закрывают им дорогу.
В самом деле, инвалидность третьей группы предполагает, что человек способен работать, но с некоторыми ограничениями, второй группы — может вообще не работать, первой группы — нуждается в уходе.
А теперь представьте: те больные СД, кто без инвалидности, но, как правило, с весьма приличными расходами на свое лечение, получат по новой реформе где-то 400 с лишним рублей на лекарства — что они могут купить на них в аптеке? По существу они поставлены перед жестким выбором: потратить их на медикаменты, пусть даже самые дешевые, или купить обычно недостающие продукты питания? И, делая выбор в пользу последних, они вряд ли задумаются о потенциальных (и в данном случае — неизбежных для них!) осложнениях диабета.
Таково негативное следствие так называемой реформной "монетизациии", то есть денежного обеспечения, которое ударит прежде всего по тем больным, у кого невысокие доходы, — пожилым людям, пенсионерам и молодежи, которая хочет реализовать себя.
Видимо, окончательные решения, вытекающие из реформы, не должны быть быстрыми, следует более тщательно изучить реальную ситуацию и возможные последствия. Думаю, после того, как реформа начнет работать, часть больных СД будет вынуждена пойти на то, чтобы оформить себе инвалидность. И, естественно, среди них может оказаться часть тех взрослых, у кого утрата нетрудоспособности не столь ярко выражена, с легким типом СД. То есть изменения в структуре инвалидности больных, безусловно, появятся.

— В почте "ДН" есть письма, где их авторы сетуют на несправедливое, на их взгляд, отношение органов МСЭ на местах, определяющих группу инвалидности. Так, Валентина Таранич из города Богучар Воронежской области пишет о том, что ее 18-летней дочери, заболевшей диабетом в девять лет, оформили третью, а не вторую группу, поскольку, " как говорят добрые люди, им, мол, "мало заплатили". Будет ли что-то меняться в этой сфере?
— Скорее всего, критерии выдачи хроническим больным инвалидности той или иной группы будут продуманно пересматриваться. Речь идет прежде всего о четком определении степени утраты трудоспособности, от чего зависит и объем денежной компенсации. Считается, что если трудоспособность частично сохранена, то человек может и что-то заработать. В принципе это общемировая практика. В США, например, тоже есть дифференциация: за какую-то часть современных дорогих инсулинов больной платит сам и часть ему компенсирует государство; если же он не в состоянии заплатить, то получает более дешевые инсулины.
Сейчас в России не только в Москве, но и в целых регионах, например, Омской, Тюменской областях, используются только генно-инженерные человеческие инсулины. Я разговаривал с руководителями органов здравоохранения Омска, и они заверили, что те больные СД, которые получают такие инсулины, останутся на них и со вступлением реформы в силу. В отношении пациентов с СД — не инвалидов местная администрация может решать вопрос по-разному: они получат или денежную компенсацию, или опять такие же инсулины, то есть понижения в качестве лекарственной помощи не будет.
Однако сложная ситуация существует в сельской местности, в отдаленных районах страны, где у людей зачастую нет ни денег, ни возможности поехать в город и купить лекарства. Помню случай, в одном из дальних сел Бурятии 1 флакон инсулина выдавали на троих больных.

— На страницах "ДН" мы не раз рассказывали о результатах экспедиций по регионам России, которые совершает мобильный научно-исследовательский и лечебный центр в рамках совместного проекта ЭНЦ РАМН и компании "Ново Нордиск". Как координатор этого проекта, не могли бы Вы обобщить полученные данные? Что нового на сегодняшний день?
— У мобильного центра, напомню, весьма актуальные задачи — прежде всего оказать больным квалифицированную помощь, изучить реальную распространенность осложнений сахарного диабета, а также оценить эффективность проводимого лечения.
Маршруты экспедиций пролегали уже в Татарстан, Ленинградскую, Ростовскую, Нижегородскую, Свердловскую, Московскую (частично), Омскую и Тюменскую области; сейчас мы планируем маршрут в Вологодскую область. Могу сразу сказать, что, например, по четырем регионам более 220 тысяч больных СД типа 2 не знали о своем заболевании (то есть 1,6-2% от проживающего населения) — практически столько, сколько находится пациентов с диабетом на диспансерном учете. Причем, обследовались люди, которые по каким-то причинам пришли в лечебно-профилактическое учреждение.
Картина поздних осложнений у больных СД в российской "глубинке" существенно варьирует от состояния лечебной помощи в конкретном регионе. В целом же можно определить, что частота выявленных осложнений (диабетическая ретинопатия и нефропатия) у обследованных нами пациентов с СД колеблется от 20 до 40%. Огорчает и положение с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, у 30-40% больных впервые выявлены случаи стенокардии, у 30-50% — артериальной гипертонии, по поводу которых больные, естественно, не получали лечения.
Судя по данным экспедиций, в регионах явно недостаточна доля пациентов с СД типа 2 (в среднем 9-12%), получающих инсулинотерапию. Здесь нет еще необходимой мотивации у самих пациентов и врачей, да и неизбежное увеличение закупок инсулина, с учетом этой категории больных, — еще один сдерживающий фактор для местных бюджетов.

— Что же, на Ваш взгляд, в организации диабетологической помощи требует принятия неотложных мер?
— Во-первых, у нас есть над чем поработать в плане более строгого контроля и самоконтроля диабета. Анализ гликированного гемоглобина, который должен проводиться больным СД типа 1 хотя бы раз в три месяца, проводится в основном только детям и подросткам и редко взрослым. Во-вторых, нужно еще многое сделать, чтобы поставить дело обучения больных СД на должный уровень (широкая сеть школ, освобожденные для обучения врач/медсестра, система не разовой, а регулярной учебы).
В-третьих, нужно всерьез решать проблему обеспеченности больных, не только детей, но и взрослых, приборами самоконтроля. Сейчас этот показатель не превышает 5-6%, соответственно и степень компенсации у большинства больных СД оставляет желать лучшего. Так, хроническая декомпенсация диабета в российских регионах наблюдается у 90-92% детей и подростков и до 70% у взрослых с типом 1; при СД типа 2, в силу распространенности его легких форм, — у 50-55% пациентов.
Между тем азбучная истина гласит: именно компенсация диабета — основа профилактики сосудистых осложнений!

— И последний вопрос, Юрий Иванович: как используются те данные, которые вы получаете в ходе экспедиций мобильного центра?
— В результате собираемой и анализируемой нами информации организаторы здравоохранения в центре и на местах получают конкретные рекомендации, как улучшить диабетологическую помощь на федеральном и региональном уровнях. Добавлю, что руководители здравоохранением тех регионов, где мы были, всегда оказывали необходимую помощь в организации обследования, проявляли заинтересованность в том, чтобы знать объективную картину и принимать адекватные меры.
На данный момент Государственный регистр больных сахарным диабетом представляет сеть из 82 региональных центров, в которых ведутся свои регистры больных СД. Правда, происходящая реформа, судя по поступающим к нам вопросам, немного озадачила регионы: а будет ли продолжаться работа в этом направлении?
Ответ однозначен: не только будет, но и значимость ее возрастет.
Госрегистр больных СД — один из наиболее важных источников объективной информации, на основе которой возможна обоснованная разработка мероприятий по развитию диабетологической службы.
Записала Ольга Трофимова .