ДИАФОРУМ

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ: РАНО ВЫЯВЛЯТЬ, ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧИТЬ!

С полезным начинанием выступила немецкая компания "Вёрваг Фарма", открыв в последнюю субботу октября "Образовательную программу для врачей". Темой ее первого семинара стала диабетическая полинейропатия (ДПН): от ранней диагностики к патогенетической терапии.

— Наша образовательная программа рассчитана на практических врачей российских регионов, которые, в отличие от своих московских коллег, имеют меньше доступа к современной информации. На сегодняшнем семинаре, который ведут крупнейшие авторитеты в данной области, можно встретить эндокринологов, неврологов, специалистов кабинета "диабетической стопы" из Нижнего Новгорода, Самары, Воронежа, Смоленска, Ростова-на-Дону, Санкт-Петербурга, Омска. Мы хотим помочь им грамотно организовывать на местах лечение пациентов с диабетической полинейропатией, используя оптимальные алгоритмы и современные препараты, — рассказывает руководитель Российского представительства компании "Вёрваг Фарма" Лариса Максимова. — В наших дальнейших планах — изучение передового опыта на стыке эндокринологии и кардиологии.

ПРЕЖДЕ ВСЕГО — ДИАГНОСТИКА.

То, что ДПН — одно из самых частых осложнений сахарного диабета, далеко не секрет.
Так, нарушения функционального состояния периферической нервной системы регистрируются у 60-80% пациентов. Причем, при СД типа 1 они могут быть выявлены в течение первых 2-8 лет после его манифестации, а при СД типа 2 — и вовсе опережать диагностику основного заболевания, что связано с длительным скрытым периодом "диабета пожилых" и поздней его диагностикой. В течение первых 3-5 лет может формироваться также диабетическая автономная нейропатия.
Словом, как заметил д.м.н., профессор Андрей Данилов, по-видимому, есть основания, когда некоторые ученые предлагают рассматривать ДПН не как осложнение, а как характерное проявление диабета.
Этот известный специалист, представляющий кафедру нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, дал подробнейшую картину диагностики различных форм полинейропатии (их около 160), но три четверти всех случаев приходятся на диабетическую и алкогольную нейропатию. Причем ДПН, в свою очередь, имеет достаточно разветвленную классификацию, то есть она разнородна как по течению, так и по клиническим проявлениям.
Остановившись на патогенезе диабетической нейропатии, профессор показал, что главный стартовый механизм, который запускает все беды, связанные с поражением нервов, — это хорошо знакомая нам гипергликемия, то есть избыточное содержание сахара в крови. А потому ведущая роль в профилактике и лечении ДПН отводится достижению стойкой компенсации диабета.

ЭТА ОПАСНАЯ КАН…

Уже много лет д.м.н., профессор Татьяна Чернышева (Ижевская медицинская академия) занимается диабетической кардиальной автономной нейропатией (КАН). Эта форма, имеющая морфологическую основу и характеризующаяся электрической нестабильностью миокарда, провоцирует также развитие других поздних осложнений СД.
На семинаре были представлены научные данные, полученные в совместной работе Т.Чернышевой и профессора Владислава Витера. Уже сама классификация КАН свидетельствует о тех опаснейших "подводных рифах", которые могут возникнуть на пути больного: тахикардия покоя, фиксированный "ригидный" сердечный ритм, безболевая ИБС, в том числе безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, снижение толерантности к физической нагрузке, определенные изменения ЭКГ…
Анализ данных, полученных в 8 проспективных исследованиях, подтвердил статистически значимую высокую смертность у больных КАН в соотношении со средним значением смертности по двум сравниваемым группам — 6:1. Оказывается, 50% пациентов с КАН погибают в течение 2,5 лет после ее диагностики.
Очень важно, как подчеркнула докладчик, проводить целенаправленные медицинские осмотры для выявления КАН, которая практически не диагностируется и, соответственно, не лечится. Спектральный анализ сердечного ритма можно сделать в большинстве больниц, можно выявить КАН и с помощью обычной ЭКГ.
Теперь о лечении кардиальной автономной нейропатии. Реальный эффект, отметила профессор Чернышева, ссылаясь на собственный многолетний опыт, дает только использование альфа-липоевой кислоты, 2 курса в год (Тиогамма внутривенно, капельно, №5 с последующим пероральным приемом препарата в течение 2 месяцев).
Известно, что альфа-липоевая кислота, как подтверждено многими масштабными исследованиями, имеет ключевое значение для нормального энергетического обмена. Благодаря своим антиоксидантным свойствам она уничтожает избыток вредных, так называемых "свободных радикалов" в организме больного; в то же время этот механизм предотвращает образование конечных продуктов гликозилирования и улучшает обменные процессы в тканях, в том числе в нервной системе; к тому же он корректирует действие тех микроэлементов, которые участвуют в метаболизме нервного волокна.
Включение альфа-липоевой кислоты в комплексную терапию КАН, заключила докладчик, сопровождается повышением резервных возможностей организма, улучшением прогноза заболевания, а также эффективно в социально-экономическом плане.

"ПРЕДМЕТ СО ВСЕХ СТОРОН".

"Кто не может обойти наблюдаемый предмет со всех сторон, тот не исследователь", — привела афоризм Николая Рериха в своем докладе д.м.н., профессор Ирина Гурьева (кафедра эндокринологии РМАПО), директор Центра "Диабетическая стопа" международной программы "Диабет".
Именно такой метод — наблюдения со всех сторон — был продемонстрирован на недавно проходившем в Мюнхене 40-м конгрессе EASD, где целый секционный раздел посвящался изучению новых возможностей применения бенфотиамина при сахарном диабете.
Не вдаваясь в подробности механизмов глюкозозависимых сосудистых повреждений, приведем здесь основные тезисы, которые выдвинули ученые после ряда недавних экспериментов с животными. Бенфотиамин предотвращает гипергликемические повреждения сетчатки глаза, то есть экспериментальную диабетическую ретинопатию, а также предотвращает гипергликемические повреждения почек, то есть экспериментальную диабетическую нефропатию.
Профессор Гурьева рассказала также о своем опыте работы с нейротропными витаминами в Центре "Диабетическая стопа". При лечении препаратом Мильгамма (100 мг бенфотиамина + 100 мг пиридоксина) у пациентов через 6 недель оставались либо легкие формы болей, либо болевой синдром вообще исчезал. Выраженное положительное влияние Мильгаммы на объективную симптоматику нейропатии подтверждается значительным снижением индекса NDS на фоне лечения.
Важно, что биодоступность жирорастворимого бенфотиамина значительно выше, чем у обычного водорастворимого тиамина.

ОТ ПРОСТОГО К СЛОЖНОМУ.

Существуют четкие алгоритмы диагностики, лечения и профилактики диабетической нейропатии, обозначенные к.м.н., доцентом Юрием Редькиным (МОНИКИ) в формуле: от простого к сложному.
Итак, с некими жалобами на самочувствие приходит к врачу больной СД. В беседе нужно прежде всего выявить признаки ДПН и определить ее форму. Врач, задавая вопросы, выясняет объективные симптомы нейропатии моторной ("Испытываете ли Вы трудности, поднимая предметы? Когда держите их в руках? При ходьбе? При подъеме на лестницу?"), сенсорной ("Бывают ли трудности в распознавании предметов на ощупь? Есть ли шаткость походки? Ощущение онемения или покалывания? Чувство жжения в ногах?"), автономной ("Есть ли головокружения при вставании? Затруднения при мочеиспускании? Нарушения эрекции?").
Затем следуют тесты — на вибрационную чувствительность, определение тактильной, температурной и болевой чувствительности. И вот начинается лечебный процесс, который может насчитывать пять этапов:
1. Осуществляется коррекция гликемии, ибо без ее нормализации самые передовые препараты будут неэффективны.
2. Ставятся задачи снижения веса больного, оптимизации режима физических нагрузок, поддержания артериального давления в норме.
3. Назначение Мильгаммы по схеме: вначале внутримышечная инъекция ежедневно №5-10, затем по 1 драже 3 раза в день не менее 6-8 недель (настроить себя: не ждать быстрого эффекта!).
4. Прием препаратов альфа-липоевой кислоты, то есть монотерапия Тиогаммой — 600 мг внутривенно ежедневно №15-20 (фирма выпускает растворы для инъекций в ампулах и готовые флаконы для инфузий), после чего продолжить по 1 драже в день в течение 4-6 недель (оптимально — 2 месяца).
5. При тяжелых формах ДПН комбинированное лечение — сочетание бенфотиамина (Мильгамма в драже) и Тиогаммы ( при этом третий и четвертые этапы можно сразу пропускать), на те же 2 месяца, по тому же курсу, как при монотерапии.
При профилактике полинейропатии, отметил докладчик, также проводят коррекцию уровня сахара крови, назначают "Витамины для больных диабетом" — единственный комплекс, изготовленный специально для приема при СД, по 1 таблетке в день курсом не менее 2 месяцев. Кстати, комплекс содержит также столь необходимые для диабетиков микроэлементы — цинк и хром.

МНЕНИЯ И ОЦЕНКИ.

А что думают о затронутых на семинаре компании "Вёрваг Фарма" вопросах его участники? Своими мнениями и оценками с нами поделились супруги Елена и Сергей Скудаевы из Самары. Она работает на кафедре эндокринологии Самарского государственного медицинского университета и врачом-эндокринологом в Центре "Диабет", Сергей возглавляет кабинет "Диабетическая стопа", существующий при том же Центре.

— Через наш кабинет "Диабетическая стопа" проходит в год до 2,5 тысяч больных, — говорит Сергей, — и накоплен достаточный опыт лечения и профилактики различных проявлений диабетической нейропатии, в том числе успешного применения альфа-липоевой кислоты. Назначаемый курс Тиогаммы зависит от тяжести поражения, но обычно это 600 мг внутривенно в течение 2-3 недель (мы это делаем в стационаре) и в последующем по 1 драже 2-3 месяца. В результате у наших пациентов значительно снижается интенсивность болей в ногах, объективно возрастает чувствительность, наблюдается отчетливая тенденция к увеличению скорости проведения нервного импульса, в целом улучшается состояние антиоксидантной системы. Конечно, такое лечение проводится лишь на фоне компенсации диабета.

— Очень удачная идея — образовательная программа для практических врачей! — добавляет Елена. — Мы услышали много новых ценных данных, которые послужат на пользу нашим больным.

— В последнее время мы стали более целенаправленно выявлять сосудистые поражения у наших больных СД и обратили внимание на раннее развитие диабетической ретинопатии и макроангиопатий, что нас весьма беспокоит, — отметил заведующий кафедрой эндокринологии и клинического отделения Ростовского государственного медицинского университета, доцент Сергей Воробьев. — Сейчас мы разбираемся, как выходить из этого положения. Следующий объект нашего внимания — диабетическая нейропатия, которая, на первый взгляд, не столь сложна, а на самом деле — это платформа, на которой первая проблема становится еще более значимой. Поэтому, не трогая ее, нельзя справиться с глобальной сосудистой катастрофой.
В этих условиях актуальна и важна образовательная программа, выстроенная по ключевым проблемам, в соответствии с канонами доказательной медицины. Тем более, что проводит ее компания, предлагающая в лечении ДПН практическое комплексное решение.