ДИАФОРУМ

СД ТИПА 2: ДОРОГИ, КОТОРЫЕ МЫ ВЫБИРАЕМ...

"Есть еще так много, чего я не знаю о диабете", — признается знаменитый английский профессор Гарри Кин, а с ним вместе и другие выдающиеся представители современной диабетологии. Не случайно в последние годы усилился интерес ученых к сфере, которую обобщенно они формулируют так: "Назад к основам: понимание сахарного диабета".

Да, известно, что два основных процесса, необходимых для развития СД типа 2, — это прогрессирующее нарушение секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы и повышение резистентности тканей к влиянию инсулина (инсулинорезистентность). Тем не менее, все еще продолжаются споры, какое нарушение является первичным. Есть еще не открытые гены, воздействующие на развитие СД типа 2…
С завершением расшифровки последовательности Генома Человека появляются перспективы лучше понять патофизиологические механизмы развития различных форм диабета, а также продвинуться в изучении вопросов, связанных с различной степенью выраженности заболевания и его прогрессированием. В свою очередь, это должно привести к значительным успехам в лечении диабета.
Но все это в будущем. Сегодня же, говоря о СД типа 2, эндокринологи обсуждают "дороги, которые мы выбираем". Именно так был назван симпозиум, который был организован при поддержке фармацевтической компании "Сервье" для участников ХII Российского национального конгресса "Человек и лекарство".

ЭТА ЗАГАДОЧНАЯ БЕТА-КЛЕТКА…

А открылся симпозиум презентацией нового коллективного труда "Бета-клетка: секреция инсулина в норме и патологии", изданного под общей редакцией вице-президента РАМН И.И.Дедова при содействии компании "Сервье".
Примечательно, что данный труд составлен на основе материалов, подготовленных Национальной группой по изучению инсулиносекреции (НГИС) во главе с профессором Александром Аметовым (он же — председатель симпозиума). В её состав входят ученые не только из Москвы, но и из Санкт-Петербурга, Новосибирска, Красноярска, Кирова, Ижевска, Ростова- на- Дону и других городов России. Основное направление деятельности российской группы — тема возвращения бета-клетки на центральную сцену.
В течение длительного времени, напомнил профессор Аметов, существовало ошибочное мнение о СД типа 2, будто это более легкая форма диабета и нет необходимости ставить жесткие цели терапии, будто осложнения могут как и не возникать, так и быть неизбежными, а ожирение лучше всего игнорировать по причине невозможности сделать с ним что-либо. Сейчас уже не возникает сомнения, что речь идет о тяжелом и прогрессирующем гетерогенном заболевании, которое связано с развитием микро- и макрососудистых осложнений и характеризуется наличием двух фундаментальных дефектов (о чем уже говорилось выше): нарушенной функции бета-клеток и инсулинорезистентностью поджелудочной железы.
Что касается особой взаимосвязи диабета типа 2 с ожирением, то здесь полезно вспомнить высказывание американского диабетолога Канна: если каждый житель нашей планеты будет жить до 80 лет, то число больных вторым типом составит до 20% в общей популяции. Представляете, каждый пятый — болен диабетом?! Правда, это лишь предположение.
Говоря о ситуации у здоровых людей, докладчик отметил: бета-клетки быстро адаптируются к снижению чувствительности к инсулину на уровне печени или периферических тканей, повышая секрецию инсулина и предотвращая развитие гипергликемии натощак. При СД типа 2 гипергликемия натощак возникает в случаях недостаточной функции бета-клеток в плане производства и секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности. Вне всякого сомнения, эти факторы тесно связаны друг с другом, хотя, по словам докладчика, представляется абсолютно ясным, что без нарушенной секреции инсулина не может развиваться гипергликемия, и, таким образом, именно бета-клетки и их функция являются "сердцем" проблемы развития сахарного диабете типа 2.
Сегодня уже известно, что бета-клетки существуют в организме человека в динамическом состоянии, меняясь за счет процессов репликации, неогенеза, изменения объема клеток и, наконец, их гибели. В течение всей жизни идет рост клеток, а наряду с постоянным обновлением могут происходить потери, что включается в понятие "кругооборот бета-клеток". Ученые говорят также о "пластичности" эндокринной части поджелудочной железы, которая определяется как способность массы бета-клеток адаптироваться к потребностям организма в инсулине.
Справедливости ради надо отметить, что фраза "наукой пока еще не установлено" не раз звучала на симпозиуме.

ОТ ТЕОРИИ — К ПРАКТИКЕ

Своими мыслями о многофакторном подходе в терапии диабета и современных возможностях поделилась профессор Марина Шестакова.
И, переходя от науки к практике, она показала, что диабет типа 2 представляет собой огромную проблему в обществе не только в связи с его все возрастающей распространенностью, но и из-за колоссального влияния на инвалидизацию и смертность пациентов, связанного с микро- и макрососудистыми осложнениями. Так, в развитых странах причиной смерти больных СД в 60-70% случаев являются сердечно-сосудистые заболевания. Диабет — это также ведущая причина слепоты у взрослых, почечной недостаточности, проведения нетравматических ампутаций нижних конечностей.
Факторы риска сосудистых осложнений могут быть двоякого рода: те, на которые мы не можем повлиять (возраст, мужской пол, наследственная отягощенность), и те, на которые, к счастью, можем, — это, прежде всего, гипергликемия, артериальная гипертония и гиперлипидемия, а также альбуминурия, курение, анемия. И именно на коррекцию этих параметров должны быть направлены основные терапевтические усилия при лечении пациентов с диабетом.
Общепризнанно, что гипергликемия, или, как говорят сами пациенты, "высокие сахара" — основной пусковой момент в развитии любого сосудистого осложнения. Однако, наряду с достижением у пациентов целевого значения гликемии (HbA1с < 6,5%), не менее важны целевые уровни артериального давления (130/80 мм рт.ст.) и соответствующие показатели липидного спектра крови.
Сравнить влияние интенсивного многофакторного подхода и традиционной терапии на корректируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД типа 2 — такую цель впервые поставило датское исследование STENO-2, которое проходило 8 лет — с 1993 по 2001 год.
Были сформированы две равные группы больных СД типа 2 с уже выраженной микроальбуминурией — прогностическом фактором риска сосудистых и сердечных осложнений; одна из них получала стандартное лечение и была направлена к врачам общей практики, а другая, где были поставлены более жесткие цели, наблюдалась в центре "STENO" командой диабетологов и других специалистов.
Была избрана поэтапная тактика: при индексе массы тела < 27 кг/м2 пациенту назначались специальная диета плюс гликлазид (Диабетон); если уровень гликированного гемоглобина не снижался, добавляли метформин; при отсутствии прогресса — делалась инсулиновая инъекция на ночь. Поэтапный подход был и при терапии гипертензии. В "интенсивной" группе большое число больных получали ингибиторы АПФ, статины.
После 8 лет интенсивной терапии количество пациентов, пришедших к целевому уровню HbA1с, составило 16% (против 3% — в стандартной группе); уровень холестерина и артериальное давление нормализовались у большинства пациентов. А главный итог: суммарная частота сердечно-сосудистых осложнений снизилась при интенсивном многофакторном лечении на 53%! Такого мировая диабетология еще не знала!
Что касается микрососудистых осложнений, то и здесь у "интенсивных" пациентов успешные результаты: риск диабетической ретинопатии и нефропатии уменьшился примерно на 60%, немного меньше — диабетической нейропатии.
Но как долго пациенты могут удерживать целевые значения гликемии, артериального давления и липидов? Как показывает практика, обычно после завершения клинических исследований происходит "эффект ускользания", и цифры меняются не в лучшую сторону. Так, в США удавалось сохранить норму по одному из трех показателей компенсации примерно трети пациентов, и лишь 7% пациентов удерживали ее суммарно. По данным нашего Эндокринологического научного центра, добавила профессор Шестакова, таких пациентов-рекордсменов, к сожалению, ноль.

"МОНО" ИЛИ "КОМБИ"?

Еще один значимый аспект, рассмотренный на симпозиуме профессором Ольгой Смирновой, выглядел так: моно- и комбинированная терапия СД типа 2 — правомерен ли вопрос о предпочтениях?
Следует иметь в виду, пояснила докладчик, что монотерапия не утратила сейчас своего значения — другое дело, какой выбрать препарат, в зависимости от того, что у данного пациента преобладает в патогенезе заболевания.
Среди различных групп препаратов большую роль в лечении СД типа 2 играют производные сульфонилмочевины. Благоприятные метаболические эффекты сульфонилмочевины связаны со стимуляцией высвобождения инсулина из бета-клеток поджелудочной железы.
Известный препарат этого класса — Диабетон МВ, созданный на основе гидрофильного матрикса, с однократным суточным приемом, обладает высокой бета-клеточной селективностью, обеспечивает эффективный метаболический контроль, позволяет избежать нежелательных побочных влияний на сердечно-сосудистую систему и имеет благоприятное действие на сосудистый статус. При монотерапии он может быть препаратом выбора.
Докладчик рассказала о международной программе DINAMIC 2 (с участием России) по применению Диабетона МВ для лечения пациентов с СД типа 2 с неудовлетворительно контролируемым течением на предшествующей терапии. Программа ставила цели: оценить влияние препарата в качестве монотерапии и комбинированной терапии на изменение уровня гликированного гемоглобина и уровня глюкозы в цельной капиллярной крови натощак. В одну из групп вошли пациенты, в течение исследования принимавшие Диабетон МВ в монотерапии, еще в одной группе пациенты переводились с монотерапии метформином на комбинацию Диабетон МВ + метформин.
Что же показали результаты DINAMIC 2, полученные в российских центрах? Они свидетельствуют о хорошей эффективности новой лекарственной формы гликлазида с модифицированным высвобождением (Диабетон МВ) как при монотерапии, так и при комбинации с бигуанидом у больных СД типа 2: за время лечения отмечалось статистически значимое снижение показателей HbA1с и уровня глюкозы крови; проявилась тенденция к компенсации дислипидемии; на фоне достаточно длительного периода терапии масса тела пациентов оставалась стабильной. Исследование показывает и более высокую эффективность Диабетона МВ по сравнению с Диабетоном , и большую эффективность комбинации Диабетона МВ с метформином — по сравнению с монотерапией метформином.
Словом, и "моно", и "комби", подытожила профессор Смирнова, имеют равное право на существование, всё зависит от стажа диабета и индивидуального состояния конкретного пациента.

НЕ ПРОСТО "МОДНАЯ ТЕМА"…

...а насущная практическая проблема, требующая решения, — оксидативный стресс, предупредил профессор Ашот Мкртумян, ведь именно оксидативный стресс играет ведущую роль в развитии сосудистых осложнений при диабете. И снова в ответе хроническая гипергликемия. Можно сказать, что относительная недостаточность инсулина и инсулинорезистентность повышают уровень окислительного стресса, а декомпенсация диабета усугубляет его.
В результате этих процессов образуется избыточное количество вредных "свободных радикалов", что обуславливает перекисное окисление липидов — одно из основных звеньев в развитии ускоренного атеросклероза при диабете типа 2.
Достижение нормогликемии — необходимое условие борьбы с окислительным стрессом. Как показал ряд исследований, препарат Диабетон МВ повышает устойчивость липопротеинов низкой плотности, удлиняя время до начала окисления, тогда как другие препараты сульфонилмочевины (например, глибенкламид) не оказывают влияния на этот показатель. Терапия Диабетоном МВ улучшает общую антиоксидантную защиту у пациентов с СД типа 2.
…Год от года в мире проводятся исследования принципиально новых препаратов, разрабатываются уникальные технологии лечения "заболеваний века" — сахарного диабета, ожирения, метаболического синдрома, сообщила доктор Алсу Залевская (Санкт-Петербург).
Хотелось бы, чтобы "дороги, которые мы выбираем", поскорее позволили бы нам, как сказал приведенный в начале этих заметок британский ученый Г. Кин, видеть диабет без осложнений, а может быть, и мир без диабета.