ДИАГНОЗ

ДАВАЙТЕ ПОМОЖЕМ ДИАСТОПЕ!

Наиболее распространенное осложнение диабета — диабетическая полинейропатия (ДПН) — встречается более чем у 80% всех пациентов. И здесь все люди с диабетом должны знать: поскольку повреждение нервной системы, лежащее в основе развития нейропатии, при отсутствии лечения не восстановимо, такой диагноз требует самого серьезного внимания и раннего вмешательства. Сегодня "ДН" беседует на эту тему с заведующим Отделением "Диабетическая стопа" Эндокринологического научного центра РАМН, кандидатом медицинских наук Гагиком ГАЛСТЯНОМ.

— Можно ли отследить ранние проявления ДПН, или изменения, происходящие в нервных волокнах, в начале заболевания?
— Нейропатия — пожалуй, единственное из осложнений диабета, которое сопровождается характерными для изменений в нервной системе симптомами. Это может быть расценено как своего рода сигнал к нарушению обмена веществ. Иногда нарастание симптоматики возможно при быстром снижении высоких показателей сахара крови, что носит временный характер и проходит по мере поддержания близкого к нормальному уровня гликемии.
При диабете типа 2 часто бывает скрытое начало. Выявляется он, как правило, случайно, а в некоторых случаях причиной обращения к врачу служат жалобы со стороны нижних конечностей, связанные с изменениями в нервной системе.
Поэтому очень важно знать признаки или симптомы, характерные для нейропатии.
— Расскажите, пожалуйста, подробнее о симптомах…
— Активная симптоматика нейропатии имеет достаточно яркие проявления, доставляет значительные страдания больному и включает: чувство онемения, ощущения холода или, наоборот, жжения, боли в ногах и стопах. Эти ощущения у пациента часто появляются в ночное время, в состоянии покоя и, наоборот, наступает облегчение после непродолжительной ходьбы. В ряде случаев кожные покровы в области стоп и голеней столь чувствительны, что даже прикосновение одежды или одеяла вызывает неприятное чувство. При этом, чем хуже компенсация углеводного обмена, тем сильнее выражены симптомы нейропатии.
Пассивная симптоматика развивается постепенно, в течение многих лет, как правило, пациентами не ощущается, но тем самым представляет большую опасность, поскольку ограничивает возможности реальной оценки состояния ног самим пациентом.
Повреждения нервов, которые иннервируют мышцы, ведет к так называемой моторной нейропатии. Основная жалоба пациентов при этом — мышечная слабость, в частности, затруднения при подъеме по лестнице или со стула. Снижение чувствительности в сочетании с деформацией стопы и ограничением подвижности суставов представляют высокую опасность повреждения стопы.
— Каковы вкратце механизмы развития диабетической стопы?
— Длительное (10 и более лет) течение ДПН приводит к значительному ухудшению чувствительности на стопе. Иначе говоря, нервные окончания хуже воспринимают различные внешние раздражители, например, высокую температуру воды при приеме ножных ванн или механическое раздражение маленькими инородными предметами, случайно оказавшимися в обуви. Это может стать причиной повреждения целостности кожи и образования язвенных дефектов.
Другой частой причиной образования язв служит изменение формы стопы, что ведет к повышению давления на подошвенной поверхности стопы. Постоянная, избыточная нагрузка на эти области вызывает вначале компенсаторное утолщение кожи, с последующим формированием мозоли. С течением времени мозоль уплотняется настолько, что может вызвать повреждение подлежащих мягких тканей, в том числе мелких сосудов кожи, разрыв которых приводит к кровоизлияниям с изменением цвета кожи (потемнение).
Сниженная болевая чувствительность становится причиной запоздалой реакции пациента, когда тревогу вызывает только внешний вид данных образований. Часто при удалении омозолелых участков обнаруживается раневой дефект, а в некоторых случаях — уже с признаками инфекции. Кстати, инфекционное воспаление у больного СД может иметь стремительное развитие, а при несвоевременном лечении привести к гангрене, грозить ампутацией…
— Как же не довести дело до потери чувствительности?
— Самым важным является поддержание нормального или близкого к нормальному уровня сахара крови. Очень важно знание самим пациентом состояния своих стоп. Есть простой и надежный способ оценки состояния стоп — их тщательный осмотр и определение различных видов чувствительности. Это позволяет выяснить степень риска развития диабетической стопы и, конечно же, предотвратить образование язвенных дефектов и других изменений со стороны стоп. Пациенту следует при каждом посещении показывать ноги эндокринологу или диабетологу, а 1 раз в год осмотр стоп должен включать определение чувствительности на стопе (температурной, болевой, вибрационной).
— А какие пациенты приходят в ваше Отделение "Диабетическая стопа"?
— Самые разные, в том числе и в очень запущенном состоянии. Бывают и так называемые "жертвы диагностических ошибок", когда людям неправильно поставлен диагноз, и соответственно они получают неэффективное лечение. В последние годы все больше пациентов с язвенными дефектами, у которых, наряду с нарушенной чувствительностью, имеет место нарушение кровообращения в сосудистой системе нижних конечностей. Многие из этих пациентов нуждаются в оперативных вмешательствах по восстановлению кровотока. Они поступают к нам на подготовку для проведения реконструктивных операций на сосудах, далее переводятся в хирургические стационары (у нас очень хорошие контакты с сосудистыми хирургами!) и после проведенных сосудистых хирургических вмешательств вновь возвращаются к нам на долечивание и наблюдение.
Поскольку речь вначале шла о жалобах на боли и неприятные ощущения в ногах, то хочу особо отметить, что первым делом необходимо выявить причины этих болей. В половине случаев оказывается, что жалобы больных вовсе не связаны с диабетической нейропатией или сосудистой патологией, а с другими заболеваниями, не имеющими прямого отношения к течению диабета (заболевания суставов, позвоночника и т.д.).
— Добрая слава о вашем Отделении звучит по всей стране…
— Видите ли, оно было создано в 1992 году, и тогда, в начале 90-х, как раз кардинально менялась концепция лечения больных с диабетической стопой. Дело в том, что раньше больные, имеющие язвенные дефекты стоп, попадали, в основном, в хирургические стационары, где, естественно, не мог осуществляться эффективный долгосрочный контроль лечения — ведь язвенный дефект, при хорошем кровотоке и при условии адекватного консервативного лечения, заживает минимум в течение 6-8 недель, а, по существующим стандартам, пребывание в хирургическом стационаре ограничивается в среднем 2 неделями. Многие пациенты поступали в крайне запущенном состоянии, когда выбор хирургического лечения оставался единственно возможным. Отсюда встречалось и необоснованно высокое число ампутаций ног. На сегодняшний день, согласно общемировому опыту, вопрос об ампутации ставится лишь в случае, когда были предприняты все возможности комплексного лечения больного, в том числе мероприятия по восстановлению кровотока.
В Москве сейчас 5 подобных центров и 10 кабинетов диабетической стопы в окружных эндокринологических отделениях. У нас в отделении вначале работали двое сотрудников, сегодня — 9 высококвалифицированных специалистов, в том числе 2 медицинские сестры, имеющие специальные навыки оказания подиатрической помощи. За год в отделении проходят стационарное лечение около 150 больных и насчитывается свыше тысячи амбулаторных визитов, в том числе треть пациентов — из регионов России и стран ближнего зарубежья. В нашем центре осуществляется комплексная лечебно-диагностическая и профилактическая помощь, в том числе все виды ортопедической помощи — от изготовления лечебно-разгрузочных приспособлений до подбора индивидуальной лечебной обуви.
Можно сказать, что время полностью подтвердило жизнеспособность и эффективность специализированных структур по диабетической стопе. Так, благодаря их работе общее число ампутаций у пациентов с СД в ряде регионов снизилось почти в 2 раза. То есть рекомендация знаменитой Сент-Винсентской декларации в отдельном регионе выполнена!
— Достаточно ли эффективно современное лечение больных с диабетической нейропатией?
— Необходимо помнить: нейропатия — это состояние, которое, если его вовремя не остановить, может привести к крупным неприятностям. А лечение надо начинать с того, чтобы постепенно, шаг за шагом, добиться желаемой компенсации углеводного обмена. При диабете типа 2 следует учитывать и такие факторы риска развития сосудистых осложнений, как артериальное давление и липиды крови.
И только на фоне компенсации углеводного обмена, устранения или коррекции других факторов риска целесообразно назначение больному современных препаратов, обладающих лечебным и профилактическим действием. Это препараты из класса альфа-липоевой, или тиоктовой, кислоты. В тех случаях, когда произошла полная утрата чувствительности, нужна специальная подиатрическая помощь, которая осуществляется в кабинетах диабетической стопы. Кроме того, сам больной, а иногда и его близкие должны активно противостоять заболеванию, уметь управлять им, выполнять все правила ухода за ногами.
— Чем интересен для вас Международный симпозиум по диабетической стопе?
— Прежде всего, возможностью обмена опытом как с российскими, так и зарубежными коллегами, среди которых ожидаются ученые с мировыми именами. Мне предстоит выступить с докладом об организации службы помощи больным с диабетической стопой в России, который будет базироваться на данных Госрегистра СД по разделу "Диабетическая стопа", а также результатах недавних контрольно-эпидемиологических обследований, проведенных сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН в составе мобильного лечебно-диагностического комплекса в ряде регионов нашей страны.
Данные нашей клиники позволяют проследить тенденции изменения структуры поражений нижних конечностей за последние годы, в частности, увеличение доли тяжелых нейроишемических форм. И в этой связи, безусловно, представляют огромный интерес выступления участников симпозиума, которые будут посвящены возможностям современной реконструктивной и сосудистой хирургии, в частности, методам баллонной ангиопластики.
У нас некоторый опыт совместной работы с хирургами уже есть, хотя количество пациентов, прошедших через такое лечение, ограниченно в связи с его очень высокой стоимостью. Но все меняется со временем, и мы вправе надеяться на лучшее будущее.