ДИАРАКУРС

ОПАСНЫЕ РИФЫ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ

Хороший врач, как гласит народная мудрость, внимательно выслушает больного, поставит диагноз и назначит лечение; очень хороший врач будет наблюдать и вылечит больного, а истинный врач подумает о предотвращении болезни. Особенно уместно это определение прозвучало на симпозиуме, организованном немецкой компанией "Вёрваг Фарма" на ХII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" и посвященном теме: "Диабетическая автономная нейропатия — многообразие клинических проявлений".

ЧЕМ МОЖНО ПОМОЧЬ

Коварство диабетической нейропатии заключается в том, что изменения происходят практически в каждом нерве, в различных частях организма. А наиболее значимые изменения происходят в периферической нервной системе, а также в вегетативной, связанной с нормальным функционированием внутренних органов, в первую очередь, сердца, кишечника, желчного пузыря , мочевого пузыря и т.д. В связи с этим различают два основных типа нейропатии: сенсорную (соматическую) и вегетативную (автономную).
Именно автономная нейропатия (АН), прежде всего ее кардиоваскулярная форма, отметила профессор-кардиолог Ольга Ткачева, достоверно увеличивает смертность у больных СД. Некоторые эксперты считают ее даже независимым фактором риска летальных исходов.
Докладчик сослалась на результаты проведенного в 2003 году мета-анализа, обобщающего материалы 15 исследований, в ходе которых наблюдались в общей сложности 3 тысячи пациентов как с АН, так и без. Так вот, количество, умерших в первой когорте составило 30% против 15% — во второй.
Интересны данные собственного исследования (проф. А.Л.Верткин, проф. О.Н.Ткачева), осуществленного в этом году на базе кабинета нейропатии городской клинической больницы №81. У половины пациентов, прошедших через кабинет, выявлена форма автономной нейропатии, которая трудно поддается обратному развитию. Была подтверждена и следующая закономерность: чем больше у больных стаж диабета, тем больше грубых вегетативных нарушений. Отмечено также, что в некоторых случаях признаки нейропатии диагностируются даже раньше, чем сам диабет.
Клинические проявления кардиоваскулярной нейропатии разнообразны. Это и тахикардия покоя — первый ранний признак развивающейся АН, и постуральная гипотензия — подверженность артериального давления колебаниям, и сердечная аритмия, и безболевая ишемия миокарда, и кардиореспираторная остановка, и дисфункция левого желудочка, которая выявляется почти у 60% пациентов, и эректильная дисфункция, то есть "мужская проблема", о чем речь еще пойдет ниже.
Есть и такая печальная статистика: среди больных СД с кардиоваскулярной АН в течение пяти лет погибает каждый второй. Чем же можно им помочь, как проводить лечение? Прежде всего, конечно, необходима компенсация углеводного обмена, но она имеет больше профилактическое, чем лечебное действие. Специфическое медикаментозное лечение должно проводится препаратами бенфотиамина (Мильгамма) и тиоктовой кислоты (Тиогамма).
Тиогамма — естественный мощный антиоксидант, способный "уничтожать" избыток вредных "свободных радикалов" в организме больного. В то же время она предотвращает образование конечных продуктов гликозилирования и улучшает обменные процессы в тканях, в том числе в нервной системе. Наконец, корректирует действие тех микроэлементов, которые участвуют в метаболизме нервного волокна. Тиогамма обладает значительно меньшими побочными явлениями, чем препараты этого класса, так как в ней используется особая, меглюминовая, соль, что обуславливает ее хорошую переносимость, особенно при внутривенном использовании.
Мы наблюдали, рассказала докладчик, две группы больных — с вегетативными расстройствами и с грубыми нарушениями. Прием Тиогаммы в первой группе привел к улучшению состояния больных. У пациентов второй группы после трехмесячного курса терапии Тиогаммой наблюдался не столь выраженный клинический эффект. Однако дальнейший прием ими препарата (в течение 3 лет) привел к улучшению многих показателей, то есть в случае тяжелых нарушений для восстановления функций требуется гораздо больше времени. Вот почему так важно лечение нейропатии начинать как можно раньше.
То же заключение было сформулировано и в выступлении заведующей отделением "Диабетическая стопа" Диабетологического центра Москвы, к.м.н. Елены Комелягиной: на начальной стадии нарушения нервных волокон обратимы, на поздней стадии они приводят к тяжелым структурным поражениям — своего рода "точке необратимости".

ЕСЛИ ПРОБЛЕМЫ С ПОТЕНЦИЕЙ…

Согласно общемировой статистике, при диабете в 3 раза чаще, чем в общей популяции, обнаруживается эректильная дисфункция (ЭД), то есть неспособность мужчин достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности.
В большей степени такие нарушения распространяются на мужчин пожилого возраста, но и "атакуют" пациентов с СД типа 1, особенно тех, для кого характерны большой стаж заболевания, длительные периоды декомпенсации, а также уже развившиеся осложнения.
Рассматривая эректильную дисфункцию как проявление диабетической автономной нейропатии, профессор Аркадий Верткин подчеркнул: такой диагноз можно одновременно считать "историей медицинской, сексуальной и психологической жизни пациента". К сожалению, судя по проведенным опросам, далеко не все пациенты готовы обратиться к врачу по поводу расстройств эрекции, и далеко не все врачи интересуются этой проблемой у своих подопечных.
Между тем именно наше время называют "эрой медикаментозного лечения ЭД". Ключевая роль здесь принадлежит принципиально новому классу препаратов — ингибиторам фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5).
Проведенное недавно на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ исследование, сообщил профессор, состояло из двух частей; первая — определяла распространенность ЭД у больных диабетом, вторая относилась к лечению дисфункции при диабете, осложненном автономной нейропатией.
Итак, анкетирование 235 больных СД, обратившихся к московским эндокринологам, выявило: нарушениями эрекции страдало более половины (57%) пациентов, причем распространенность ЭД у больных первого типа составила 33%, у больных второго типа — 67%. Тяжесть половых нарушений находилась у них в тесной связи с длительностью СД и его компенсацией, а при диабете типа 2 — с возрастом пациентов, а также коррелировала с наличием сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии.
Вторая часть исследования выполнялась на базе кабинета нейропатии при 81-й московской больнице, где наблюдались 168 пациентов с СД и эректильной дисфункцией. В зависимости от степени выраженности ЭД были сформированы три группы: в первой, контрольной (ЭД на первичном уровне), пациенты получали только сахароснижающую терапию; во второй, где признаки ЭД были усиленные, к ней добавлялась Тиогамма; в третьей, с наиболее выраженной ЭД, добавлялись Тиогамма и один из препаратов ФДЭ-5. Клинические результаты после 3 месяцев лечения выглядели так: 59% пациентов на фоне лечения Тиогаммой и 71% пациентов на фоне лечения Тиогаммой + препарат ФДЭ-5 отметили достоверное улучшение своего состояния.
Обобщая алгоритмы лечения при диабете с выявленной ЭД, докладчик отметил: прежде всего необходимо добиться нормализации углеводного обмена, затем — назначить терапию Тиогаммой и проследить в течение 3 месяцев, при отсутствии изменений со стороны эректильной дисфункции — добавить препарат ФДЭ-5 и проследить эффективность терапии еще 3 месяца.

О СКРИНИНГЕ В МОСКВЕ

О результатах проведенного недавно в Москве при поддержке компании "Вёрваг Фарма" скрининга, связанного с изучением диабетической автономной нейропатии, рассказала к.м.н. Хяди Торшхоева.
Характерно, что скрининг полностью соответствовал трем известным критериям любого массового обследования людей — речь идет о тяжести заболевания, достоинстве используемого теста (было решено тестировать одну из наиболее важных форм АН — кардиоваскулярную) и эффективности метода в качестве первичной или вторичной профилактики (при лечении АН доказана эффективность препаратов тиоктовой кислоты (Тиогамма).
Таким образом, целью скрининга явилось изучение распространенности автономной нейропатии среди пациентов с диабетом обоих типов, факторов риска АН и эффективности лечения. На первом этапе обследовалось 789 больных диабетом в Северном округе столицы, на втором — вновь на базе кабинета нейропатии 81-й больницы — проводилось обследование 650 пациентов для оценки клинической и субклинической стадий АН.
Результаты: на первом этапе у 84% обследованных пациентов были обнаружены симптомы диабетической АН, а у 71%, при тесте на чувствительность, — симптомы периферической нейропатии; на втором этапе признаки АН оказались у 59% обследованных пациентов, причем у 9% — с грубыми нарушениями. По результатам ВСР (вариабельности сердечных ритмов) частота автономной нейропатии оказалась чуть выше 64%.
Среди подтвержденных факторов риска АН можно назвать возраст пациента, мужской пол, длительность СД более 5 лет, наличие артериальной гипертензии. Т
ак, частота автономной нейропатии в группе пациентов в возрасте от 65 до 70 лет составила 66% против 54% — в группе до 65 лет. В трех группах по стажу диабета (менее 5 лет, 5-10 лет и свыше 10 лет) заболеваемость АН нарастала, достигая наивысшей отметки — 71% — в третьей группе (в основном СД типа 2).
Симптомы диабетической автономной нейропатии не являются, как говорят врачи, маркерами ее наличия, их отсутствие не исключает диагноза АН — об этом важно помнить! Для обнаружения этого серьезного осложнения, заключила докладчик, необходимы скрининговые исследования людей с диабетом, в первую очередь, со вновь выявленным СД. И еще. Позволяя предотвратить развитие осложнений при диабете, скрининг выполняет миссию истинного врача.