| ДИАКЛАСС
ГЛАВНАЯ ИДЕЯ ЭТОЙ ОБУВИ —
НЕ НАВРЕДИТЬ СТОПЕ!
— Такой шанс — услышать из первых уст лучших немецких специалистов
об ортопедической обуви — не часто нам предоставляется, — заметил
директор Эндокринологического научного центра РАМН И.И. Дедов, открывая
в его стенах семинар для врачей кабинетов "Диабетическая стопа"
и врачей-эндокринологов, занимающихся этой проблемой.
Он высоко оценил вновь развивающиеся связи с коллегами из клиники
Сан-Мартинес в Дюссельдорфе, с которой нас связывает давнее сотрудничество
с тех пор, когда там работал знаменитый диабетолог (ныне покойный)
Майкл Бергер. Сейчас в нашей стране уделяется большое внимание профилактике
и лечению диабетической стопы.
А вот ортопедическая обувь для больных СД всегда остается у нас,
по определению Ивана Ивановича, "тонким местом". Вот почему
так важно, чтобы этот семинар имел свое продолжение…
СЛЕДУЯ ЛОГИКЕ…
А для наглядности в зале, где собрались врачи, были выставлены
образцы немецкой обуви, производимой известной компанией Schein,
с торговой маркой LucRo. И москвичи дотошно рассматривали, жали-мяли
со всех сторон зимние, демисезонные и летние модели для ежедневной
носки, домашнюю и даже прогулочную обувь.
Но вот заведующий Отделением "Диабетическая стопа" ЭНЦ
РАМН, к.м.н. Гагик Галстян представил главного докладчика — доктора
медицины Оливера Шроера, возглавляющего соответствующее отделение
в дюссельдорфской клинике, и тот завладел всеобщим вниманием.
Первый вопрос, который был поставлен перед аудиторией, — много ли
больных СД имеют проблемы со стопой? Ответ, собственно, очевиден,
если сравнить цифры ампутации нижних конечностей у людей с диабетом
и людей без диабета: в первом случае такая беда встречается на 60%
чаще. В Германии, например, пояснил д-р Шроер, ежегодно проводятся
ампутации 30 тысячам больных диабетом. Самым потрясающим фактом
среди данных, представленных доктором Шроером, оказался тот, что
в абсолютном большинстве случаев непосредственной причиной появления
повреждений стоп является обувь, которую изо дня в день носят больные.
Каковы же механизмы образования язвенных дефектов на стопе у больных
диабетом?
Первое, что отметил немецкий доктор — язвенные дефекты чаще всего
образуются на участках стопы, испытывающих максимальное давление
во время ходьбы или стояния. Этому предшествуют так называемые предъязвенные
изменения, а значит, при должном внимании и уходе возможно предотвращение
образования язвы. Очень уязвимыми оказываются у некоторых пациентов
участки межпальцевых промежутков. Это связано с колоссальной нагрузкой,
осуществляемой при ношении узкой обуви, межпальцевое давление у
пациентов с нарушением подвижности суставов стопы может превышать
нормальные значения в 300 раз. Среди факторов, существенно замедляющих
процесс заживления, он называет следующие:
— повторяющееся травмирование при ходьбе, которое зачастую остается
не замеченным пациентом из-за нарушенной чувствительности;
— определенная степень ишемии, которую имеют около 30% пациентов;
— все более часто встречающееся в последнее время явление инфекционных
воспалений, трудно поддающихся антибактериальной терапии.
Следующий вопрос — как лечить язвенные дефекты? Это местное лечение,
если рана неглубокая и нет признаков инфекции. Среди важнейших факторов,
способствующих заживлению, д-р Шроер отметил так называемое влажное
ведение раны, то есть использование перевязочных материалов, предотвращающих
высыхание раны. Первичная обработка раны очень важна с точки зрения
подготовки раны к заживлению. Но все вышеперечисленное окажется
неэффективным, если не соблюдать такого условия комплексного лечения,
как полная разгрузка стопы, с использованием специальных разгрузочных
приспособлений. Если пациент применяет их, то обычно фиксируется
скорость заживления язвы — 1,1 мм в сутки. Если же пациент ими пренебрегает
и при этом ходит, то каждые 100 метров (например, из больничной
палаты до туалета и обратно) — замедляют заживление на две недели.
ПРОТИВ РЕЦИДИВОВ
Но, увы, язвенные дефекты после заживления могут появиться вновь.
Десять лет назад в одной из немецких клиник проводилось исследование
по частоте повторных образований язв, где было показано, что без
вторичной профилактики практически у всех пациентов имеют место
рецидивы уже в ближайшие месяцы от момента полного заживления язвы.
В 1995 и 1998 годах в Германии были проведены масштабные исследования
по использованию специальной обуви в качестве средства вторичной
профилактики против образования язвенных дефектов стоп, что позволило
разработать оптимальные требования к ортопедической обуви для больных
диабетом. С течением времени прогресс в изготовлении ортопедической
обуви нарастал. И на сегодняшний день имеются веские основания считать,
что ортопедическая обувь является основным средством профилактики
рецидивов язв. Так, исследованиями 2003 года показано, что постоянное
использование обуви LucRo сопровождалось снижением частоты рецидивов
образования язв стопы на 85% по сравнению с группой, где больные
носили обычную обувь.
В своей лекции д-р Шроер уделил внимание и так называемой "стопе
Шарко". Не вдаваясь в медицинские тонкости, напомним, что у
больных со "стопой Шарко" отмечается асимметрия в температуре
здоровой и пораженной ноги в несколько градусов. Недаром это состояние
(ему часто предшествуют какие-то травмы) называют еще "теплой
стопой". Единственный эффективный метод лечения — это разгрузка
с помощью индивидуальной разгрузочной повязки, которая меняется
каждые 2-4 недели и носится как минимум в течение 6 месяцев.
Конечно, чем раньше выявить "стопу Шарко", тем легче и
быстрее она поддается лечению. В случае затяжки лечения могут формироваться
тяжелые деформации, которые ставят перед ортопедами сложные задачи.
ПАРАМЕТРЫ ОБУВИ ПРИ СД
Какими свойствами должна обладать обувь для больных диабетом?
Дело в том, что обычная обувь, как заключает Международная группа
по изучению диабетической стопы, по полноте значительно меньше,
чем требуется для пациентов с диабетом, особенно с диабетической
нейропатией, которые имеют ограниченную подвижность суставов.
Следует иметь в виду, что в узкой обуви возникает очень большое
давление — до 11 килограммов на 1 квадратный сантиметр. Обувь для
больных диабетом не должна иметь твердый подносок, и давление в
межпальцевых промежутках должно составлять в норме не более 300
граммов на 1 квадратный сантиметр. Ощутили огромную разницу? То
есть очень важен правильный размер обуви.
Во время ходьбы нога смещается в сторону носка обуви. Следует обращать
внимание на то, чтобы свободное пространство от пальцев до передней
части носка занимало от 10 до 15 миллиметров.
При ходьбе наибольшая нагрузка приходится на переднюю часть стопы.
С мягкой подошвой эта нагрузка еще больше увеличивается, что недопустимо.
Подошва обуви должна быть ригидной, твердой. В случае, если обувь
шьется по индивидуальным меркам, обязательно нужно проконтролировать,
сделан ли так называемый элемент переката для удобства шага, с подъемом
носка в 10-15 миллиметров. Отсутствие подноска компенсируется также
продленным задником, имеющим достаточную плотность. Внутренний угол
каблука не должен иметь угол в 90 градусов, иначе таким каблуком
можно зацепиться за ступеньку. Непременные условия — бесшовная внутренняя
поверхность обуви и смягченный язычок.
Не всегда нужна индивидуально подобранная стелька, что решается
каждый раз с конкретным пациентом. Примечателен вывод доктора Райбера,
который сравнивал два варианта для больных СД: колодка обычной обуви
плюс ортопедическая стелька и обувь ортопедическая с обычной стелькой.
Оказывается, 80% пациентов нуждаются именно в специальной обуви
без стельки и 20% — в обычной обуви с индивидуальной стелькой. Кстати,
минимальная толщина стельки — это10 миллиметров, а ее плотность
должна соответствовать плотности подкожной клетчатки.
Если у человека просто диабет и нет сниженной чувствительности,
подчеркнул докладчик, то ему не надо сразу покупать ортопедическую
обувь. Такая обувь необходима только больным, имеющим язвенные дефекты
в прошлом. И в 70-80 % случаев это может быть обувь LucRo.
"ТРИ КИТА" ПРОФИЛАКТИКИ
Наше исследование, сообщил в заключение д-р Шроер, продолжалось
3,5 года. Мы оценивали, как уже говорилось выше, частоту рецидивов
язвенных дефектов у пациентов двух групп, носивших обувь LucRo и
не имевших ее. Все полученные данные говорят о неоспоримом преимуществе
данной ортопедической обуви.
Ориентировочно, как мы выяснили, около 10% всех пациентов с диабетом
нуждаются в специализированной обуви — это имевшие ранее язвенные
дефекты; имеющие высокий риск — обладающие склонностью к мозолям;
получившие деформации стоп или ограниченную подвижность суставов.
Им нужен также подиатрический уход. (В Германии 3 года назад была
зарегистрирована специальность "подиатр" — специалист
по диабетической стопе.) И, конечно, требуется регулярное взаимодействие
врача и пациента. Вот те "три кита", на которых базируется,
как выразился немецкий гость, "везение" больных с диастопой.
Интересно, что в Германии врач-диабетолог, при составлении индивидуальной
карты больного СД, обязан также заполнять по форме пункт о необходимости
назначения ортопедической обуви. Этот пункт особо контролируется
страховой компанией. И если он не оформлен, выплата страхового полиса
не осуществляется, то есть используются все рычаги давления, в том
числе экономические, для внедрения программы активной профилактики
ампутаций ног. Стоимость лечения диастопы, включая ортопедическую
обувь, составляет около 10 тысяч долларов, стоимость ампутации ноги
и последующей реабилитации — от16 до 26 тысяч долларов. Вот такие
убедительные цифры.
Затем место на трибуне занял Клаус Штарк, представитель компании
Schein, занимающейся уже более ста лет производством и продажей
самых разнообразных ортопедических изделий. Ортопедическая обувь
LucRo, отметил он, — очень важный сектор компании в связи с возрастающим
числом больных диабетом и актуальностью этой проблемы в мире. И
разрабатывается такая обувь в самом тесном взаимодействии с учеными
и специалистами.
А завершился семинар мастер-классом, который преподал Оливер Шроер
нашим производителям, в частности, присутствовавшим в зале мастерам
из компании "Орто-сервис". На столе в президиуме были
быстро разложены образцы их сапожков, туфель, стелек, и д-р Галстян
попросил своего немецкого коллегу "оценить и покритиковать"
их, поскольку, мол, тут не должно быть никаких обид.
Впрочем, к нашему приятному удивлению, поводов для критики нашлось
не так уж много. Окончательный же вердикт этой обуви, как согласились
обе стороны, можно вынести только после ее апробации пациентами.
Ведь главная идея любой ортопедической обуви — не навредить стопе!
Ольга Владимирова
|
