ДИАПАНОРАМА

ПОЧЕМУ ТАК ВАЖНО ПОСТОЯННО УЧИТЬСЯ…

На проходившем недавно в Мюнхене 40 - м конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) были награждены премией Исследовательской группы по проблемам обучения больных СД (DESG) российские специалисты - А.Майоров, Г.Галстян, М.Анциферов, О.Двойнишникова, представившие свою работу под руководством директора ЭНЦ РАМН, академика И.Дедова.

А. Майоров, Г. Галстян и Рудольф Хлуп, представитель Исполнительного комитета DESG

Сегодня уже не надо доказывать, что успешно контролировать любое хроническое заболевание - даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента, попросту невозможно. Ведь именно больной должен изо дня в день выполнять рекомендации врача, а это требует определенных знаний, навыков и, с учетом меняющихся обстоятельств жизни, принятия самостоятельных решений медицинского характера.

Не случайно, диабетология явилась пионером в новом направлении медицины, делающем больного постоянным партнером врача в лечебном процессе.

Ведь следование терапевтическому режиму - это, пожалуй, самая трудная задача для пациента с сахарным диабетом, если рассматривать реестр всех хронических заболеваний.

Давайте вспомним - целый ряд контрольных и лечебных мероприятий достаточно сложен технически (инъекции инсулина, самоконтроль гликемии), другие - затрагивают образ жизни (диета, физическая активность). Более того, лечение чревато нежелательными явлениями, например, пресловутыми «гипо». В то же время, чем более осознанно больной СД участвует в лечении, тем лучше результаты в компенсации обмена веществ, профилактики осложнений, уровня качества жизни.

С 1989 года специалистами ЭНЦ РАМН внедряется в жизнь концепция терапевтического обучения больных диабетом, основы которой были разработаны как раз европейской группой DESG. Терапевтическое обучение является непрерывным процессом, объединяющим информацию, обучение “самопомощи” и психологическую поддержку. В конечном итоге речь идет об управлении не заболеванием, а жизнью со своим заболеванием.

Каков же эффект программ терапевтического обученя в России? Проследить его на протяжении 13 лет для больных СД типа 1 и взялись вышеназванные специалисты.

- Мы обследовали пациентов до обучения в 1990 году, через 1 год, 2 года, 7 лет и, наконец, через 13 лет, - рассказывает ведущий научный сотрудник ЭНЦ РАМН, к.м.н. Александр Майоров. - И если на первых двух этапах мы фиксировали у пациентов стабилизацию углеводного обмена, сокращение частоты острых осложнений, уменьшение числа госпитализаций, то через 13 лет результаты лечения оказались не столь эффектны.

Прежде всего это касается уровня гликированного гемоглобина HbA1c: в среднем он стал достоверно хуже. Однако при подробном анализе выяснилось, что не у всех членов этой группы, включавшей 64 человека, уровень компенсации был неудовлетворителен, встречались и приемлемые показатели. Поэтому была поставлена задача - выявить причины, по которым стихийно сформировались эти две подгруппы. И оказалось, что участники «хорошей» подгруппы (24 человека) все эти годы продолжали регулярно ходить к нашим специалистам, получая на консультациях элементы обучения. А участники «неудовлетворительной» (40 человек) - пассивно наблюдались в обычной системе здравоохранения.

Таким образом, в подгруппе интенсивного наблюдения средние показатели HbA1с через 7 и 13 лет ухудшились незначительно и были достоверно лучше, чем в 1990 году (в пределах 8%). В подгруппе же традиционного наблюдения этот показатель постепенно возвращался к исходным значениям и на сегодняшний день колеблется от 8 до 10%. Опять же, на момент истекших 13 лет, в первой подгруппе частота самоконтроля была выше (в среднем, 26 определений в неделю) по сравнению со второй (10 определений в неделю).

Крайне важно было посмотреть различие за минувший срок по развитию сосудистых осложнений. Конечно, при такой небольшой группе статистически достоверно сделать это трудно.

- Поэтому, - продолжает свой рассказ Александр Майоров, - мы для сравнения просто взяли результаты по популяции российских больных со схожей длительностью СД (в 1990 году, на старте обучения, у пациентов средний «стаж» диабета уже равнялся 10 годам, плюс 13 прошедших лет - итого 23 года). Но, поскольку выявляемость осложнений СД в российских регионах, как известно, не всегда на высоте, мы обратились к данным, полученным в ходе экспедиций мобильного комплекса ЭНЦ РАМН, который проводил исследования в ряде областей по тем же методикам, что действуют в нашем Центре.

И вот тогда, действительно, выявилось различие. Так, диабетическая ретинопатия, прежде всего в ее выраженной форме - пролиферативной, встречалась достоверно ниже в нашей группе по сравнению с «российской действительностью»; диабетическая нефропатия не была зафиксирована у 80% участников нашей группы, а по данным экспедиций - только у 40% обследованных пациентов.

Основной вывод можно сделать следующий. Да, обучение больных уменьшает развитие и прогрессирование сосудистых осложнений; но тенденция возврата гликированного гемоглобина к исходным значениям говорит о том, что обучение не может быть однократным процессом, оно должно осуществляться постоянно.

И в этом свете основная задача, стоящая перед врачами - диабетологами, - организация длительного наблюдения за больными СД. Необходимо также «обучение обучателей» - зеленый свет здесь дан: в последние годы в Москве и регионах регулярно проходят специальные семинары для врачей под эгидой DESG при поддержке компании «Сервье».

Соб.инф.