ДИАКОНГРЕСС

ВЧЕРА — НАУЧНАЯ ГИПОТЕЗА, СЕГОДНЯ — ИСПЫТАНИЕ, ЗАВТРА — КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

В предыдущем номере «ДН» мы уже рассказывали о новых направлениях в современной диабетологической практике, которые получили отражение на проходившем в сентябре в Мюнхене 40 - м конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). Сегодня мы продолжаем наш отчет - директор Института диабета ЭНЦ РАМН, профессор Михаил Балаболкин раскрывает некоторые грани научной программы конгресса.

ЛЯГУШАЧЬЯ КОЖА НЕ ИЗ СКАЗКИ

Помните сказку, как царевна - лягушка сбрасывает свою кожу, превращаясь в прекрасную девицу? Волшебной силой наделила народная мудрость ту кожицу, а она, и правда, скрывает в себе невиданные возможности.

Ведь кожа лягушки представляет собой как бы перевернутую вовнутрь слизистую кишечника и способна секретировать массу желудочно - кишечных гормонов. Где - то лет 20 назад ученые впервые вывели из нее соединение - пептид бомбезин, а потом доказали, что у человека практически таким же по аминокислотному составу является гастрин, то есть пептид, который способствует высвобождению гастрина клетками желудка, который, в свою очередь, регулирует секрецию соляной кислоты, необходимой для переваривания белков пищи.

И вот сейчас немецкие эксперты представили на конгрессе свою работу: из кожи крупных бразильских лягушек выведен 13 - членный аминокислотный пептид, который был назван «инсулин, высвобождающий пептид». Пока получено 50 мг этого препарата для детального изучения его физиологических функций.

Значимость открытия несомненна: в недалеком будущем может быть синтезирован и опробован в клинических условиях аналог этого пептида, способный стимулировать нарушенную секрецию инсулина при диабете типа 2.

О НОВЫХ ПРЕПАРАТАХ

Продолжая тему регуляции секреции инсулина, отметим: в этом процессе участвуют, как мы знали последние годы, еще два пептида - ингибиторный желудочный полипептид и глюкагоноподобный пептид 1. Так вот на конгрессе рассматривались данные по использованию их аналогов в клинической практике.

Исследование, проведенное на аналоге глюкагоноподобного пептида 1, показало, что этот гормон нужен не только для секреции инсулина, но и для репарации бета - клеток, то есть для восстановления погибших, утраченных бета - клеток; он же способствует их регенерации, увеличению их массы. Таким образом, он жизненно необходим как при СД типа 1, когда идет практически полная деструкция бета - клеток, так и типа 2, когда тоже имеет место недостаточность их секреции. Наконец, пептид 1 снижает секрецию глюкагона, которая при диабете повышена, а значит - уменьшает гипергликемию, давая возможность инсулину справиться с соответствующим уровнем глюкозы.

Длительно действующий аналог глюкагоноподобного пептида 1, созданный датской компанией «Ново Нордиск», получил название Лироглютид. Доказано, что он не только регулирует секрецию инсулина, но и влияет на неогенез бета - клеток, в то же время уменьшая их гибель; в результате его применения у пациентов уменьшается гипергликемия или снижается степень выраженности инсулинорезистентности.

Уверенно заявляет о себе новый препарат Мираглитазар, разработанный американской компанией «Бристол - Мейер - Сквибб», из класса сенситайзеров, то есть повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину, оказывая действие через ядерные рецепторы. Как считалось ранее, глитазоны влияют лишь на ген PPAR - гамма, который участвует в регуляции количества жировой ткани, тем самым снижая уровень сахара крови. Сейчас выяснено, что некоторые представители этого класса воздействуют и на ген PPAR - альфа, регулирующий в основном метаболизм жиров. При этом увеличивается активность белков 1, 2 и 3 типов, разобщающих окислительное фосфорилирование, что сопровождается повышенным использованием жира для образования тепла в организме и, в конечном итоге, ведет к снижению массы тела.

Понятна роль такого препарата в лечении пациентов с СД типа 2, имеющих в подавляющем большинстве избыточный вес и нарушенный липидный обмен. Этот препарат может применяться также для профилактики диабета у лиц со стадией ожирения.

КАК ОСВОБОДИТЬСЯ ОТ ИНЪЕКЦИЙИ

больные, и врачи давно ждут такие препараты, которые освободят от инъекций инсулина. И мюнхенский конгресс, конечно же, не прошел мимо этих ожиданий.
Так, были представлены данные многоцентрового исследования по инсулину оралин, который разработан канадскими учеными и уже используется в клинической практике. Это препарат в виде спрея нащечного действия, то есть всасывание инсулина происходит в слизистой рта.
Причем время его действия наступает быстрее, чем при подкожном введении инсулина.

Еще один инсулин, сделанный в Германии, - в виде таблеток, к сожалению, состав их не раскрывается. Авторы считают, что это препарат выбора для больных СД типа 2 - он полностью заменяет инъекционный инсулин и оказывает лучшее действие, чем многие пероральные сахароснижающие препараты.

Ингаляционные, то есть вдыхаемые, инсулины разрабатываются сразу несколькими зарубежными фирмами. И на сегодняшний день существуют 4 вида специальных дозаторов, позволяющих вдыхать контролируемое количество инсулина, причем скорость его абсорбции, или всасывания из легочного дерева, вполне адекватна. Среди них - аппарат компании «Ново Нордиск», который контролирует доставляемый в организм инсулин с наибольшей точностью - до + 1ЕД.
Сегодня уже можно констатировать, что количество ингаляционного инсулина по активности равноценно количеству инсулина при его подкожном введении. Все наши опасения, что ингаляционный инсулин будет влиять на развитие хронических легочных заболеваний, к счастью, не оправдались. Так что в скором времени этот препарат придет в широкую клиническую практику.

СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ: ПОСПЕШАЙ НЕ СПЕША!

Это очень актуальный и больной для нас вопрос. Сама идея, конечно, очень хороша и перспективна. Но мы должны отдавать себе отчет в том, что от ее проработки до конечного эффекта должно пройти немало времени. Если суметь имитировать те процессы, через которые проходят стволовые клетки, специализируясь в тканях организма, и научиться контролировать их, то в принципе лечение любых заболеваний человека возможно. Но что стоит за этим «если»!..
На сегодняшний день мы имеем дело со стволовыми клетками эмбриональными и взрослыми. Первых множество, поскольку эмбрион уже на третий - пятый день и является скоплением стволовых клеток; взрослые же стволовые клетки имеют место в костном мозгу, в печени и в протоках поджелудочной железы.
В определенных условиях стволовые клетки могут дифференцироваться, то есть переходить, трансформироваться в активные клетки - в данном случае нас интересуют бета - клетки.

В научных сообщениях на конгрессе было показано: если из стволовых клеток, которые имеются в протоках поджелудочной железы, осуществить дифференцировку, то они могут секретировать инсулин, что подтверждается высокочувствительными иммунохимическими реакциями.

Однако дело в том, что в таких клетках секреция инсулина не регулируется глюкозой, то есть нет обратной связи. А для функционирования в организме бета - клетки необходима обратная связь, чтобы у пациента не возникали гипер - или гипогликемии. То есть здесь нужно вести дальнейший научный поиск.
Есть свои трудности и при работе со стволовыми клетками, взятыми из печени или костного мозга. Чтобы такая эмбриональная стволовая клетка превратилась в бета - клетку, необходимо соблюдать строгую последовательность «включения» около 100 генов, иначе она остается нефункциональной. Поэтому для успешной дифференцировки клетки ученые в одном из экспериментов сделали «чип», воссоздающий все необходимые генные этапы на ее пути.
Что еще интересно отметить, когда начали работать со взрослыми стволовыми клетками, оказалось, что «раскрутить» их, как эмбриональные, невозможно. Легче их дедифференцировать, то есть выстроить обратно, а потом с помощью определенных генов довести до соответствующих бета - клеток. И в эксперименте это уже получается.
Словом, мировые исследования по стволовым клеткам ведутся на высшем научном уровне и по принципу: поспешай не спеша!

ПЕРЕСМОТР ПАТОГЕНЕЗА СД ТИПА 2?

Несколько докладов на конгрессе посвящались пересмотру, или перестановке акцентов в концепции патогенеза, то есть возникновения, сахарного диабета типа 2.
В последнее время ученые уделяли большее внимание инсулинорезистентности как пускового механизма в развитии второго типа. Сегодня делается акцент на второй причине в «поломке» организма - недостаточности секреции инсулина, слабости бета - клеток, о которых выше мы уже столько говорили. Даже введен специальный термин: «усталость бета - клеток». В чем же она проявляется? Вначале развивается гипергликемия постпрандиальная, то есть функции действующих бета - клеток недостаточно, чтобы «погасить» пик сахара крови после приема пищи. Дальше развивается повышение гликемии натощак. И, наконец, третий этап, когда нарушенная толерантность к глюкозе переходит в явный диабет.

Примечательно, что между второй и третьей фазами ликвидируется первая фаза секреции инсулина. И если раньше мы говорили, что СД типа 2 появляется тогда, когда погибает до 90% бета - клеток, то теперь производим корректировку этой цифры до 45 - 50% - именно в этих рамках уже имеется недостаточность секреции инсулина.

Понятно, что оставшееся количество бета - клеток (до 50%) требует поддержки их в физическом плане. То есть речь идет о том, чтобы облегчить их функцию, не стимулировать сульфонилмочевинными препаратами, а дать им немного передышки в виде дополнительных доз инсулинотерапии, причем тогда, когда они усиленно работают - на постпрандиальном этапе.

Здесь уместна аналогия с тем, как нельзя поднять телегу, вызволяя лишь колесо - для этого нужен рычаг. Так вот в нашем случае в виде этого рычага будет выступать инсулин ультракороткого действия или инсулин длительного действия, но небольшими дозами на протяжении суток.

Таким образом, на определенном этапе пациенты с СД типа 2 нуждаются в инсулинотерапии плюс пероральных сахароснижающих препаратах, чтобы поддержать или даже увеличить количество оставшихся у них бета - клеток. Понятно, что назначенная врачом комбинация лекарств не может оставаться долгое время неизменной, что у нас, к сожалению, зачастую бывает. Требуется также индивидуальный подход к каждому больному.

Недаром сейчас вводится термин «регенеративная медицина», то есть восстановительная, - мы получаем возможность с помощью новых препаратов восстанавливать оставшиеся, но утраченные способности тех или иных тканей.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПУТИ

Развиваются и альтернативные пути противодействия диабету.
Подтвержденная Эдмонтским протоколом пересадка поджелудочной железы с применением иммунносупрессии, разработанная доктором Шапиро, теперь модифицирована и применяется уже в нескольких клиниках Европы.
Большинство пациентов, пришедших в итоге к отмене инсулинотерапии, подтверждают хорошую эффективность.
Это тоже результативный путь, но он не излечит всех больных СД типа 1, которых насчитывается в мире около 10 миллионов. У нас даже не хватит для трансплантации столько поджелудочных желез.

В заключение напомним нашим читателям: если в последнее время достигнуты существенные успехи в кардиологии, онкологии и других сферах медицины, что отражается на сокращении численности этих больных, то в диабетологии ситуация несколько иная. Наступление ученых на «сахарную болезнь» усиливается, а вот армия пациентов с СД растет во всем мире. Это говорит о том, что проблема диабета - наисложнейшая, и мы движемся по ступенькам ее решения.
Недаром нынешний Всемирный день диабета будет посвящен борьбе с ожирением - одним из грозных факторов риска диабета.

Записала Ольга Трофимова