ДИАПРОГНОЗ

НЕИЗЛЕЧИМ? ПОКА ДА. НО НЕ ДОПУСТИТЬ МОЖНО

Такова позиция современной диабетологии в отношении сахарного диабета 2 типа. Учитывая стремительные темпы его распространенности (с 50-х по 90-е гг. число пациентов с СД 2 типа выросло в 5 раз!), а также высокий риск сосудистых осложнений, «диабет пожилых» считают сегодня в мире одной из главных медицинских проблем. Но только ли пожилых? За последнее десятилетие количество больных СД 2 типа, которым немного за 30 лет, возросло на 70%. Так что в XXI столетии этот вид диабета вряд ли будет «привилегией» лишь людей почтенного возраста.

Как противостоять этому? Сейчас ученые активно ищут пути предотвращения диабетических микро- и макроангиопатий, и определенный успех здесь есть. Но очевидно, что возможности вторичной профилактики все же ограничены, а ее осуществление требует больших усилий от врача и больного и значительных финансовых затрат. Кроме того, спросите самих пациентов – всегда ли они строго выполняют все лечебные рекомендации?

Словом, выход видится один – в эффективной профилактике самого СД 2 типа. Если на данном этапе болезнь неизлечима, не стоит ли направление главного удара сосредоточить на недопущении развития этой болезни, то есть перехода состояния нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), или стадии преддиабета, в диабет 2 типа?!

ОТ ПРИЧИН - К СЛЕДСТВИЮ

Этому вопросу был как раз посвящен симпозиум фирмы «Байер» на проходившей в декабре в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе конференции по сердечной недостаточности.

Внимательный читатель, следящий за серьезными публикациями в нашей газете, заметил, видимо, как в последнее время все чаще «перекрещиваются» интересы эндокринологов и кардиологов. Ибо наука и практика, прежде всего в сфере диабета, развиваются на стыке этих двух дисциплин.

Выступившая с докладом профессор Ирина Демидова, заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ, привела такой пример из своей практики. В Москве было обследовано 329 человек – работников троллейбусного парка и одного из заводов. Все они имели избыточную массу тела (весьма симптоматическое обстоятельство!). Полученные данные буквально потрясли профессора: 23% из всей группы имели, даже не подозревая об этом, сахарный диабет 2 типа и 12,8% - нарушенную толерантность к глюкозе; норма была зафиксирована лишь у 64% людей.

Почему же важно выявить диабет, скажем, не при развившемся инфаркте миокарда, а на ранней стадии заболевания? Потому что больные СД 2 типа умирают от «сердечных» болезней в 4 раза чаще, чем люди без диабета, а сам инфаркт встречается у таких пациентов в 3 раза, инсульт в 2-3 раза, а также риск ампутации конечности в 40 раз чаще, чем у недиабетиков.

В основе патогенеза СД 2 типа лежат генетическая предрасположенность, данная самой Природой, и провоцирующие факторы, которые губительно «конструирует» человек (особенно в городских условиях), - это переедание, гиподинамия, избыточный вес, стрессы.

Ожирение и инсулинорезистентность (ИР) – важнейшие причины нарушения толерантности к глюкозе и секреторной дисфункции бета-клеток. Что же такое – ИР? Это неспособность клеток отвечать нормальным биологическим эффектом в виде утилизации глюкозы на нормальное количество инсулина, что способствует избыточной продукции глюкозы печенью. Это, в свою очередь, приводит к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии, формирующим механизм диабета.

У здорового человека уровень глюкозы крови в течение суток колеблется в определенных пределах, самым высоким он бывает после еды. В норме поджелудочная железа отвечает на подъем глюкозы в крови выбросом инсулина, что выражается в ранней фазе секреции инсулина (ранний пик). Самый первый признак СД – как раз утрата этой ранней фазы, обеспечивающей «подготовку» организма к началу утилизации глюкозы периферическими тканями, преодоление инсулинорезистентности.

Данные последних лет свидетельствуют о том, что бессимптомное повышение уровня глюкозы после еды является самостоятельным и прогрессирующим фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых осложнений и инсульта.

Диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе исключительно по венозной плазме и ориентируются на следующие цифры:

• глюкоза плазмы натощак < 7 ммоль/л;
• глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы должна быть > 7,8 и < 11,1 ммоль/л.

Ежегодно, по данным статистики, отметила докладчик, у 1,5-7,3% лиц с НТГ развивается сахарный диабет 2 типа. Увы, неучтенных случаев, как показывает практика, намного больше.

ЧТО МОЖЕТ АКАРБОЗА

Как же можно замедлить или предотвратить конверсию НТГ в СД 2 типа? Современная диабетология выделяет здесь три момента. Следует ликвидировать постпрандиальные (после приема пищи) «пики» гипергликемии, оказывающие глюкозотоксичное действие на бета-клетки; подавить хроническую продукцию глюкозы печенью; снизить инсулинорезистентность.

Значительно уменьшить риск развития «сахарной болезни» у людей с НТГ можно, как известно, за счет диетотерапии и физических нагрузок, что доказало, например, исследование US Diabetes Prevention Program. И все же добиться на практике адекватной модификации образа жизни у людей среднего и пожилого возраста, как правило, не удается. Дополнением к немедикаментозным средствам могут служить некоторые лекарственные препараты.

Одним из таких препаратов является акарбоза (Глюкобай, «Байер»), которая улучшает чувствительность к инсулину и снижает поспрандиальную гипергликемию, нарушая всасывание углеводов в кишечнике, нормализует липидный обмен.

Механизм действия Глюкобая весьма прост. Дело в том, что с пищей в желудочно-кишечный тракт поступают сложные сахара, которые не могут всасываться через слизистую тонкого кишечника. Чтобы это произошло, они должны под влиянием ферментов расщепляться до простых сахаров, к ним и относится глюкоза. Так вот, Глюкобай угнетает ферменты, расщепляющие сложные сахара, в результате возможность образования глюкозы в кишечнике и ее всасывание резко сходит на нет. Таким образом, в организме успешно предупреждается чрезмерный подъем гликемии после еды, причем без стимуляции секреции инсулина. Данное обстоятельство делает Глюкобай безопасным препаратом, потому что при его использовании отсутствует опасность развития гипогликемических состояний.

Следует также иметь в виду, что часть углеводов при лечении Глюкобаем не усваивается и выводится из организма с испражнениями, а значит – больные не прибавляют в весе, а порой в какой-то мере даже снижают его. Эффект препарата дозозависим, то есть чем больше его дозировка, тем меньше углеводов расщепляется и всасывается в тонком кишечнике. Как считают специалисты при СД 2 типа, акарбоза может успешно сочетаться с метформином (особенно при ожирении), сульфонилмочевинными препаратами и инсулином. Причем сочетание Глюкобая с метформином позволяет добиться хорошей компенсации диабета при умеренных дозах последнего, что особенно важно для пожилых людей. Комбинация Глюкобая с препаратами сульфонилмочевины защищает от высокой концентрации инсулина в крови, нежелательных последствий при артериальной гипертонии и кардиозаболеваниях.

STOP-NIDDM И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Профилактический эффект акарбозы был продемонстрирован в ходе недавно завершившегося масштабного международного исследования STOP-NIDDM (что расшифровывается как «остановить развитие инсулинонезависимого диабета»). Оно проходило в 40 центрах Канады, Израиля и 7 западноевропейских стран по всем канонам доказательной медицины с участием 1429 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и избыточной массой тела.

На старте исследования уровень глюкозы плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы колебался у них в пределах 7,8-11,1 ммоль/л (уровень гликемии натощак і5,6 ммоль/л), то есть риск развития диабета был повышен в 3,4 раза. Почти у половины имелась артериальная гипертония, а чуть больше, чем у половины, - дислипидемия. По оценкам специалистов, у этих пациентов можно было диагностировать метаболический синдром, который еще в большей степени повышает возможность развития диабета 2 типа.

Участники исследования были разделены на две группы: в основной назначали акарбозу в дозе 50 мг/сут., которую постепенно увеличивали до 100 мг три раза в сутки или до максимально переносимой дозы; в контрольной – пациенты получали плацебо, то есть таблетку-пустышку; при этом всем было рекомендовано соблюдение диеты и регулярные физические нагрузки. Средняя длительность наблюдения составила 3,3 года.

Что же оказалось на финише? Частота развития диабета в группе приема акарбозы составила 32%, в группе с плацебо - 42%, то есть конечный абсолютный риск снижения перехода НТГ в СД составил 10%. При проведении специального статистического анализа риск развития НТГ в диабет 2 типа снижался на 25% по сравнению с контрольным, а частота нормализации углеводного обмена увеличивалась на 30%.

Как выяснилось, эффект акарбозы не зависел от возраста, пола, индекса массы тела, а также динамики веса всех пациентов (причем больные даже уменьшали свой вес, что особенно актуально для такой категории пациентов). К тому же эффект акарбозы был несколько занижен, поскольку часть пациентов прекратили лечение ранее намеченного срока, но были включены в окончательный анализ в соответствии с протоколом.

Из нежелательных явлений в терапии акарбозой отмечались легкие желудочно-кишечные нарушения в виде метеоризма и диареи, которые исчезали через месяц после начала лечения, кстати, эти нарушения расцениваются как следствие не побочного действия препарата, а неточного выполнения пациентом диетических рекомендаций. При этом сама акарбоза не всасывается и, соответственно, не дает системных эффектов, что было еще раз подтверждено в ходе исследования.

STOP-NIDDM – это первое в мире исследование, которое доказало возможность предупреждения сахарного диабета 2 типа и его сердечно-сосудистых осложнений. Как заключила профессор Демидова, «даже если мы просто отодвинем сроки заболевания диабетом, это уже величайшее завоевание: пациент меньше времени будет находиться в состоянии гипергликемии; благодаря акарбозе он получает новое качество жизни».

ЕСТЬ И НАШ ОПЫТ

Взгляд кардиолога на рассматриваемую проблему был «озвучен» на симпозиуме профессором Ириной Чазовой (Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова).

Напомнив о том, что основными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений при диабете 2 типа являются гипергликемия (особенно постпрандиальная), артериальная гипертония и дислипидемия, она привела, например, такую неприятную цифру: наличие даже одной постпрандиальной гипергликемии в старшей возрастной группе пациентов удваивает у них вероятность поражения сердечно-сосудистой системы. Понятна глубокая заинтересованность кардиологов не допустить развития «сахарной болезни», которая сама по себе является наиболее мощным нарушителем сердечного «спокойствия».

В этом плане в Институте клинической кардиологии и было проведено мини-исследование, поставившее целью оценить влияние монотерапии Глюкобаем на показатели углеводного и липидного обменов. В нем участвовало 15 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе в достаточно молодом возрасте (средний возраст – 36 лет) и с индексом массы тела > 27, то есть с избыточным весом. Прием акарбозы начинали с дозы 50 мг на ужин и, постепенно увеличивая ее, достигли 100 мг х 3 раза в день. Наблюдение велось в течение 4 месяцев.

На фоне назначенной терапии было достигнуто достоверное снижение показателей гликозилированного гемоглобина, в среднем на 7 кг веса тела, а также значительное снижение артериального давления в дневные часы (и недостоверно в ночное время). Конечно, полученные результаты дают лишь предварительный материал к изучению эффективности лечения акарбозой.

Если вновь обратиться к исследованию STOP-NIDDM, профессор Чазова упомянула и о таком важном моменте в программе, как изучение влияния акарбозы на снижение риска артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых явлений у лиц с НТГ. И по этому параметру акарбоза «оказалась на высоте». Относительный риск новых случаев артериальной гипертонии был снижен на 34%.

На фоне приема акарбозы у пациентов с НТГ, как отметила профессор Чазова, снизился относительный риск развития:

• инфаркта миокарда – на 91%;
• стенокардии – на 55%;
• инсульта – на 44%;
• сердечно-сосудистых событий – на 45%.

Наконец, мы еще ничего не сказали об экономических аспектах профилактической терапии акарбозой. Учитывая значительные затраты на лечение явного диабета и его возможных поздних осложнений, они представляют большой интерес как для врачей, так и для тех, кому угрожает развитие сахарного диабета.