ДИАГНОЗ

ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ: ШИПЫ И ЦВЕТЫ ЖИЗНИ

Как заметил один древний мудрец, свойство старости — делать острее шипы
и бледнее цветы жизни.


И в самом деле, людей пожилого и старческого возраста все точнее поражают стрелы недугов и хворей, а многие жизненные радости все беспощаднее вытесняются "синдромом слабости". Но у современной медицины — свое видение проблемы: главным в ведении пожилого пациента с диабетом она считает не просто увеличить его век, но и продлить его полноценную жизнь.

НУЖЕН ОСОБЫЙ ПОДХОД
Как это ни печально, но "постарение общества" — прогрессирующий феномен нашего времени. Уже сейчас во многих развитых странах примерно 20% населения — старше 65 лет. Один из пяти таких людей страдает сахарным диабетом, а еще один из пяти — нарушенной толерантностью к глюкозе, то есть предиабетом.
Более того, эпидемиологические исследования свидетельствуют: приблизительно 50% пожилых пациентов с СД 2 типа остаются невыявленными. А если даже болезнь диагностирована, то лечение часто неэффективно, контроль гликемии не достигается и смертность от связанных с диабетом осложнений велика. Почему так происходит?
Наверное, здесь целый букет различных причин: это и определенные потребности пациентов пожилого и старческого возраста, которые не всегда учитываются врачами; и их социальные условия (многие люди одиноки, живут лишь на одну пенсию); и их индивидуальные трудности в выполнении диетических рекомендаций, физических упражнений и приеме лекарств. К тому же люди на склоне лет обычно привержены ментальным расстройствам, преимущественно депрессивного характера, а у больных СД психопатологические симптомы наблюдаются в несколько раз чаще, чем у лиц без диабета.
И все же, по мнению специалистов, основную угрозу для жизни пожилых больных СД 2 типа представляют сердечно-сосудистые заболевания, доля которых в структуре смертности достигает, по данным статистики, 70%. В настоящее время доказано, что те же самые механизмы, которые лежат в основе второго типа, а именно — инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина, — это одновременно мощные факторы риска болезней сердца и сосудов.
В перечне врагов пожилого возраста следует рассмотреть и понятие "возрастная слабость". Например, испанский профессор Л. Родригес-Маньяс характеризует ее так: биологические, клинические и функциональные маркеры уязвимости, которые включают ухудшения, связанные с возрастным уменьшением массы тела, силы, выносливости, снижением активности, жизненной энергии в целом.
Категория слабых больных СД 2 типа, считает профессор, представлена различными вариантами: от 80-летнего человека, который еще способен два раза в неделю играть в гольф, но не может без посторонней помощи принять ванну, до пациента, который слеп и прикован к постели. В любом случае, при разработке тактики терапии пожилых пациентов, требуется прежде всего учет особенностей каждого индивидуума.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Еще в конце минувшего столетия Европейская группа по определению политики в области СД 2 типа выделила приоритетные цели терапии данных пациентов: улучшение общего самочувствия, предотвращение острых и хронических осложнений, снижение смертности. Одно из главных разработанных ею положений — не расценивать диабет только как "сахарную болезнь", но как состояние высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим особое внимание следует уделять модулируемым факторам риска — ожирению, гипертензии, дислипидемии, курению…
Основные направления в лечении пациентов среднего возраста широко признаны. Гораздо меньше согласия в отношении пожилых больных. Часть врачей даже выступают против их усиленного лечения. Между тем, например, датские исследования показали, что у врачей общей практики свыше половины пациентов с диагностированным СД 2 типа находятся в возрасте старше 65 лет; у большинства из них ожидаемая продолжительность жизни составляет более 10 лет.
"По нашему мнению, — комментируют ведущие ученые из Нидерландов, — это означает, что у большей части пожилых пациентов следует добиваться достижения общепринятых целей терапии; только в случае небольшой ожидаемой продолжительности жизни, например, в связи с тяжелыми сердечно-сосудистыми или другими заболеваниями, могут устанавливаться менее строгие цели (уровень гликемии < 10 ммоль/л)".
В чем единодушны все эксперты, так это в необходимости обязательно учитывать у людей преклонного возраста состояние когнитивных функций, то есть памяти, способности обучаться, адекватности восприятия рекомендаций. Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку главная цель лечения — предупредить или затормозить развитие сосудистых осложнений.
Что касается пациентов старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными нарушениями, то здесь цель лечения — устранить или облегчить симптомы гипергликемии и предупредить гипогликемические реакции, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови.

КЛЮЧ К УПРАВЛЕНИЮ
Почему же столь стремительно распространение диабета у людей пожилого и старческого возраста? Дело в том, что с грузом прожитых лет усугубляются процессы, ведущие к нарушению метаболизма глюкозы. Адекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку зачастую "не срабатывает". То есть первая фаза секреции инсулина у пожилых больных при нагрузке глюкозой снижена в большей степени, чем в других возрастных группах.
Выявить СД 2 типа у пожилых пациентов, как указывает профессор Марина Шестакова (ЭНЦ РАМН), нередко представляет собой трудную задачу, поскольку болезнь у этой категории лиц протекает нетипично. Среди клинических особенностей диабета в возрасте старше 65 лет она называет:
— бессимптомное течение (отсутствуют жажда, полиурия);
— преобладают неспецифические жалобы (слабость, головокружение, нарушение когнитивных функций);
— на первое место в клинической картине выходят симптомы, характерные для поздних осложнений СД, — нарушение зрения, трофические язвы стоп, сердечно-сосудистые нарушения;
— симптомы диабета маскируются клиникой многообразной сопутствующей патологии.
Примечательно, что диабет у пожилых характеризуется и особенностями лабораторной диагностики: у 70% таких больных отсутствует гипергликемия натощак и преобладает изолированная гипергликемия после еды (?11,1 ммоль/л). И эти самые постпрандиальные пики более значимы в плане риска сердечно-сосудистой смертности, чем гипергликемия натощак.
Поэтому в лечении пожилых больных предпочтение следует отдавать препаратам, которые восстанавливают физиологический профиль секреции инсулина и тем самым устраняют опасность развития выраженной постпрандиальной гипергликемии, то есть препаратам, дающим ключ к адекватному управлению диабетом.

ДИАБЕТОН МВ – ПРЕПАРАТ ВЫБОРА
Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов является Диабетон МВ (модифицированного высвобождения) компании "Сервье", при приеме которого поддерживается в крови постоянная концентрация активного действующего вещества — гликлазида на протяжении суток. Диабетон МВ восстанавливает нарушенную первую фазу секреции инсулина.
Препарат прошел клинические испытания с участием именно пожилых пациентов с СД 2 типа. Так, двухлетнее исследование, включавшее более 1400 больных, в том числе — 310 пожилых, которые ранее принимали до двух пероральных сахароснижающих препаратов, оценивало эффективность Диабетона МВ в поддержании гликемического контроля. Прием всего одной таблетки в день во время завтрака обеспечивал отличный контроль в течение суток (уровень сахара крови определялся все 24 часа). Уже после 10 месяцев лечения показатели гликированного гемоглобина снизились.
На фоне лечения Диабетоном МВ очень низка вероятность гипогликемии, особенно у людей пожилых, у которых, как известно, наблюдается более высокая частота гипосостояний по сравнению с людьми среднего возраста. Это было продемонстрировано в двойном слепом, многоцентровом рандомизированном исследовании. Общее количество гипогликемических реакций на 100 пациентов в месяц составляло 3,5 в общей группе пациентов и 2,6 — в группе пожилых больных. Более того, у всех участников не наблюдалось ни ночных, ни тяжелых гипогликемий
Еще одно преимущество Диабетона МВ — прием один раз в сутки — имеет опять же особое значение для людей преклонного возраста. Ведь эта категория пациентов, как правило, вынуждена принимать большое количество лекарств для лечения сопутствующих заболеваний. Очевидно, что "пригоршни" таблеток (или по-научному — полипрагмазия) должны быть сведены к минимуму, чтобы предотвратить возможное нежелательное взаимодействие препаратов и побочные эффекты терапии.
К тому же однократный прием Диабетона МВ в сутки способствует повышению комплайенса, то есть приверженности больных к лечению, склонных с возрастом к рассеянности и забывчивости. Это также немаловажный фактор для длительного контроля гликемии.

ВЕСЬ СТИЛЬ ЖИЗНИ…
…у пожилых больных должен соответствовать особенностям управления диабетом в этом возрасте. Международное издание "Сервье" — журнал "Диабетография" уделяет большое внимание данному вопросу. Приведем здесь наиболее важные практические моменты из его публикаций.
Обучающие программы. В лечении пожилых больных СД они играют первостепенную роль; в обучение следует вовлекать и членов их семей. Обязательна тема самоконтроля гликемии с акцентом на то, как избежать "гипо". В зависимости от конкретного случая измерение сахара крови (самостоятельно или с помощью родных) может быть ежедневным или еженедельным.
Правильная диета. Не всегда пожилым пациентам требуется снижение суточной калорийности питания, поскольку не все имеют ожирение. Некоторые могут даже нуждаться в более высоком потреблении энергии. Суточный объем калорий рациона — 10-20% белков, < 30% жиров и 50-60% углеводов; ежедневно — от 20 до 35 г пищевых волокон и
< 300 мг холестерина. При наличии умеренной гипертензии — менее 2400 мг соли в день.
Лечение ожирения проводить с помощью низкокалорийной диеты, позволяющей держать динамику веса под контролем.
Контроль АД. Цели контроля высокого артериального давления у пожилых пациентов могут быть менее строгими. С помощью простых мер, как правило, удается достичь показателя АД ниже 160/95 мм рт. ст.
Отказ от курения. Все люди — молодые и пожилые, с диабетом и без — всегда выигрывают при отказе от курения. Никогда не поздно бросить курить. Через 2 года риск сердечно-сосудистых приступов у тех, кто "завязал", сравнивается с таковым у тех, кто никогда не имел дела с табаком.
Алкоголь. Рекомендация одна — воздерживаться от его употребления, тем более когда пациент получает препарат из группы сульфонилмочевины или инсулин, так как при этом возрастает риск развития гипогликемических состояний.
Физические нагрузки. Наряду с их благоприятным эффектом, необходимо учитывать и возможный риск таких занятий в пожилом возрасте (они могут вызвать гипогликемию, сердечный приступ, отслойку сетчатки и др.) Наиболее безопасное упражнение — ходьба, с разрешением врача — плавание, велосипед или другие тренировки, которые могут выполняться по полчаса 3-4 раза в неделю.
Лекарственная терапия. Если при помощи только диеты и физической нагрузки не удается достичь желаемого результата, следующий шаг — назначение пероральных сахароснижающих препаратов, а затем — при отсутствии хорошего контроля гликемии — инсулинотерапия.
Все режимы лечения и стиль жизни пожилого пациента должны быть — повторим снова! — адаптированы к его индивидуальным потребностям.