ДИАГНОЗ
ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ: ШИПЫ И ЦВЕТЫ ЖИЗНИ
Как заметил один древний мудрец, свойство старости — делать
острее шипы
и бледнее цветы жизни.
И в самом деле, людей пожилого и старческого возраста все точнее
поражают стрелы недугов и хворей, а многие жизненные радости все
беспощаднее вытесняются "синдромом слабости". Но у современной
медицины — свое видение проблемы: главным в ведении пожилого пациента
с диабетом она считает не просто увеличить его век, но и продлить
его полноценную жизнь.
НУЖЕН ОСОБЫЙ ПОДХОД
Как это ни печально, но "постарение общества" — прогрессирующий
феномен нашего времени. Уже сейчас во многих развитых странах примерно
20% населения — старше 65 лет. Один из пяти таких людей страдает
сахарным диабетом, а еще один из пяти — нарушенной толерантностью
к глюкозе, то есть предиабетом.
Более того, эпидемиологические исследования свидетельствуют: приблизительно
50% пожилых пациентов с СД 2 типа остаются невыявленными. А если
даже болезнь диагностирована, то лечение часто неэффективно, контроль
гликемии не достигается и смертность от связанных с диабетом осложнений
велика. Почему так происходит?
Наверное, здесь целый букет различных причин: это и определенные
потребности пациентов пожилого и старческого возраста, которые не
всегда учитываются врачами; и их социальные условия (многие люди
одиноки, живут лишь на одну пенсию); и их индивидуальные трудности
в выполнении диетических рекомендаций, физических упражнений и приеме
лекарств. К тому же люди на склоне лет обычно привержены ментальным
расстройствам, преимущественно депрессивного характера, а у больных
СД психопатологические симптомы наблюдаются в несколько раз чаще,
чем у лиц без диабета.
И все же, по мнению специалистов, основную угрозу для жизни пожилых
больных СД 2 типа представляют сердечно-сосудистые заболевания,
доля которых в структуре смертности достигает, по данным статистики,
70%. В настоящее время доказано, что те же самые механизмы, которые
лежат в основе второго типа, а именно — инсулинорезистентность и
нарушение секреции инсулина, — это одновременно мощные факторы риска
болезней сердца и сосудов.
В перечне врагов пожилого возраста следует рассмотреть и понятие
"возрастная слабость". Например, испанский профессор Л.
Родригес-Маньяс характеризует ее так: биологические, клинические
и функциональные маркеры уязвимости, которые включают ухудшения,
связанные с возрастным уменьшением массы тела, силы, выносливости,
снижением активности, жизненной энергии в целом.
Категория слабых больных СД 2 типа, считает профессор, представлена
различными вариантами: от 80-летнего человека, который еще способен
два раза в неделю играть в гольф, но не может без посторонней помощи
принять ванну, до пациента, который слеп и прикован к постели. В
любом случае, при разработке тактики терапии пожилых пациентов,
требуется прежде всего учет особенностей каждого индивидуума.
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Еще в конце минувшего столетия Европейская группа по определению
политики в области СД 2 типа выделила приоритетные цели терапии
данных пациентов: улучшение общего самочувствия, предотвращение
острых и хронических осложнений, снижение смертности. Одно из главных
разработанных ею положений — не расценивать диабет только как "сахарную
болезнь", но как состояние высокого риска сердечно-сосудистых
заболеваний. В связи с этим особое внимание следует уделять модулируемым
факторам риска — ожирению, гипертензии, дислипидемии, курению…
Основные направления в лечении пациентов среднего возраста широко
признаны. Гораздо меньше согласия в отношении пожилых больных. Часть
врачей даже выступают против их усиленного лечения. Между тем, например,
датские исследования показали, что у врачей общей практики свыше
половины пациентов с диагностированным СД 2 типа находятся в возрасте
старше 65 лет; у большинства из них ожидаемая продолжительность
жизни составляет более 10 лет.
"По нашему мнению, — комментируют ведущие ученые из Нидерландов,
— это означает, что у большей части пожилых пациентов следует добиваться
достижения общепринятых целей терапии; только в случае небольшой
ожидаемой продолжительности жизни, например, в связи с тяжелыми
сердечно-сосудистыми или другими заболеваниями, могут устанавливаться
менее строгие цели (уровень гликемии < 10 ммоль/л)".
В чем единодушны все эксперты, так это в необходимости обязательно
учитывать у людей преклонного возраста состояние когнитивных функций,
то есть памяти, способности обучаться, адекватности восприятия рекомендаций.
Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых пациентов
с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10 лет) и сохранным
интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку главная
цель лечения — предупредить или затормозить развитие сосудистых
осложнений.
Что касается пациентов старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью
жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными нарушениями, то здесь
цель лечения — устранить или облегчить симптомы гипергликемии и
предупредить гипогликемические реакции, что достигается при менее
строгом контроле уровня глюкозы крови.
КЛЮЧ К УПРАВЛЕНИЮ
Почему же столь стремительно распространение диабета у
людей пожилого и старческого возраста? Дело в том, что с грузом
прожитых лет усугубляются процессы, ведущие к нарушению метаболизма
глюкозы. Адекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку
зачастую "не срабатывает". То есть первая фаза секреции
инсулина у пожилых больных при нагрузке глюкозой снижена в большей
степени, чем в других возрастных группах.
Выявить СД 2 типа у пожилых пациентов, как указывает профессор Марина
Шестакова (ЭНЦ РАМН), нередко представляет собой трудную задачу,
поскольку болезнь у этой категории лиц протекает нетипично. Среди
клинических особенностей диабета в возрасте старше 65 лет она называет:
— бессимптомное течение (отсутствуют жажда, полиурия);
— преобладают неспецифические жалобы (слабость, головокружение,
нарушение когнитивных функций);
— на первое место в клинической картине выходят симптомы, характерные
для поздних осложнений СД, — нарушение зрения, трофические язвы
стоп, сердечно-сосудистые нарушения;
— симптомы диабета маскируются клиникой многообразной сопутствующей
патологии.
Примечательно, что диабет у пожилых характеризуется и особенностями
лабораторной диагностики: у 70% таких больных отсутствует гипергликемия
натощак и преобладает изолированная гипергликемия после еды (?11,1
ммоль/л). И эти самые постпрандиальные пики более значимы в плане
риска сердечно-сосудистой смертности, чем гипергликемия натощак.
Поэтому в лечении пожилых больных предпочтение следует отдавать
препаратам, которые восстанавливают физиологический профиль секреции
инсулина и тем самым устраняют опасность развития выраженной постпрандиальной
гипергликемии, то есть препаратам, дающим ключ к адекватному управлению
диабетом.
ДИАБЕТОН МВ – ПРЕПАРАТ ВЫБОРА
Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов является
Диабетон МВ (модифицированного высвобождения) компании "Сервье",
при приеме которого поддерживается в крови постоянная концентрация
активного действующего вещества — гликлазида на протяжении суток.
Диабетон МВ восстанавливает нарушенную первую фазу секреции инсулина.
Препарат прошел клинические испытания с участием именно пожилых
пациентов с СД 2 типа. Так, двухлетнее исследование, включавшее
более 1400 больных, в том числе — 310 пожилых, которые ранее принимали
до двух пероральных сахароснижающих препаратов, оценивало эффективность
Диабетона МВ в поддержании гликемического контроля. Прием всего
одной таблетки в день во время завтрака обеспечивал отличный контроль
в течение суток (уровень сахара крови определялся все 24 часа).
Уже после 10 месяцев лечения показатели гликированного гемоглобина
снизились.
На фоне лечения Диабетоном МВ очень низка вероятность гипогликемии,
особенно у людей пожилых, у которых, как известно, наблюдается более
высокая частота гипосостояний по сравнению с людьми среднего возраста.
Это было продемонстрировано в двойном слепом, многоцентровом рандомизированном
исследовании. Общее количество гипогликемических реакций на 100
пациентов в месяц составляло 3,5 в общей группе пациентов и 2,6
— в группе пожилых больных. Более того, у всех участников не наблюдалось
ни ночных, ни тяжелых гипогликемий
Еще одно преимущество Диабетона МВ — прием один раз в сутки — имеет
опять же особое значение для людей преклонного возраста. Ведь эта
категория пациентов, как правило, вынуждена принимать большое количество
лекарств для лечения сопутствующих заболеваний. Очевидно, что "пригоршни"
таблеток (или по-научному — полипрагмазия) должны быть сведены к
минимуму, чтобы предотвратить возможное нежелательное взаимодействие
препаратов и побочные эффекты терапии.
К тому же однократный прием Диабетона МВ в сутки способствует повышению
комплайенса, то есть приверженности больных к лечению, склонных
с возрастом к рассеянности и забывчивости. Это также немаловажный
фактор для длительного контроля гликемии.
ВЕСЬ СТИЛЬ ЖИЗНИ…
…у пожилых больных должен соответствовать особенностям
управления диабетом в этом возрасте. Международное издание "Сервье"
— журнал "Диабетография" уделяет большое внимание данному
вопросу. Приведем здесь наиболее важные практические моменты из
его публикаций.
Обучающие программы. В лечении пожилых больных СД они играют первостепенную
роль; в обучение следует вовлекать и членов их семей. Обязательна
тема самоконтроля гликемии с акцентом на то, как избежать "гипо".
В зависимости от конкретного случая измерение сахара крови (самостоятельно
или с помощью родных) может быть ежедневным или еженедельным.
Правильная диета. Не всегда пожилым пациентам требуется снижение
суточной калорийности питания, поскольку не все имеют ожирение.
Некоторые могут даже нуждаться в более высоком потреблении энергии.
Суточный объем калорий рациона — 10-20% белков, < 30% жиров и
50-60% углеводов; ежедневно — от 20 до 35 г пищевых волокон и
< 300 мг холестерина. При наличии умеренной гипертензии — менее
2400 мг соли в день.
Лечение ожирения проводить с помощью низкокалорийной диеты, позволяющей
держать динамику веса под контролем.
Контроль АД. Цели контроля высокого артериального давления у пожилых
пациентов могут быть менее строгими. С помощью простых мер, как
правило, удается достичь показателя АД ниже 160/95 мм рт. ст.
Отказ от курения. Все люди — молодые и пожилые, с диабетом и без
— всегда выигрывают при отказе от курения. Никогда не поздно бросить
курить. Через 2 года риск сердечно-сосудистых приступов у тех, кто
"завязал", сравнивается с таковым у тех, кто никогда не
имел дела с табаком.
Алкоголь. Рекомендация одна — воздерживаться от его употребления,
тем более когда пациент получает препарат из группы сульфонилмочевины
или инсулин, так как при этом возрастает риск развития гипогликемических
состояний.
Физические нагрузки. Наряду с их благоприятным эффектом, необходимо
учитывать и возможный риск таких занятий в пожилом возрасте (они
могут вызвать гипогликемию, сердечный приступ, отслойку сетчатки
и др.) Наиболее безопасное упражнение — ходьба, с разрешением врача
— плавание, велосипед или другие тренировки, которые могут выполняться
по полчаса 3-4 раза в неделю.
Лекарственная терапия. Если при помощи только диеты и физической
нагрузки не удается достичь желаемого результата, следующий шаг
— назначение пероральных сахароснижающих препаратов, а затем — при
отсутствии хорошего контроля гликемии — инсулинотерапия.
Все режимы лечения и стиль жизни пожилого пациента должны быть —
повторим снова! — адаптированы к его индивидуальным потребностям.
|