ДИАПРОГНОЗ

КЛЮЧЕВЫЕ ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

Давайте культивировать полезные привычки! — с таким призывом обращается Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) ко всем жителям нашей страны, а особенно – к людям, страдающим сахарным диабетом. Это значит — отказаться от курения и алкоголя, придерживаться здорового питания, следить за своим весом, заниматься физическими упражнениями, не поддаваться стрессам.

На IV Всероссийском национальном кардиологическом конгрессе, прошедшем в октябре в Москве, тема профилактики сердечно-сосудистых заболеваний звучала в полный голос. Примечательно, что на многих научных симпозиумах особое внимание уделялось сахарному диабету, который сам по себе — даже когда уровень глюкозы хорошо контролируется — значительно увеличивает риск ишемической болезни сердца (ИБС), финалом которой может стать инфаркт миокарда и внезапная остановка сердца. Повышенное содержание сахара в крови способно привести и к нарушению мозгового кровообращения — инсульту.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ РИСК
По оценкам экспертов, у больных СД вероятность развития ИБС или инсульта в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета. Причем заболевания сердца протекают более тяжело и чаще приводят к нарастанию недостаточности кровообращения. Кардиологи хорошо знают также о появлении у пациентов с СД "безболевых" поражений сердца, что связано с поражением периферических нервов, — это затрудняет своевременную постановку диагноза ИБС. Еще один враг – повышенное артериальное давление, которое отмечается зачастую на фоне избыточной массы тела или ожирения. Большинство таких пациентов ведут малоподвижный образ жизни. Эти факторы еще больше повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Наконец, самый печальный итог: двое из трех больных СД 2 типа умирают от заболеваний сердца и сосудов.

Вот почему необходимо неукоснительно следовать основным принципам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которым посвятил свое выступление на симпозиуме компании "Байер" президент ВНОК, академик РАМН Р.Г. Оганов.

Касаясь оценки индивидуального риска болезней сердца и сосудов, он внес оптимистическую ноту. Если раньше специалисты прогнозировали, что из энного количества людей, допустим, 30 умрет от ССЗ, то теперь благодаря новейшим методам, которые определяют индивидуальный риск, они знают, кто те самые 30 человек. Это, например, специальные таблицы 10-летнего риска, разработанные Европейским обществом кардиологов, для мужчин и женщин в возрасте от 30 до 70 лет и — обратите внимание! — отдельные таблицы для людей с диабетом. Или европейский проект SCORE, оценивающий 10-летний риск смерти от ССЗ у мужчин и женщин 40-65 лет, который сейчас положен в основу соответствующих разработок отечественных кардиологов.
Вот как выглядят цели профилактики для больных ССЗ и лиц с высоким риском по этому проекту для Европы:
— отказ от курения;
— здоровое питание;
— физическая активность не менее 3,5 часов в день;
— ИМТ (индекс массы тела) < 25 кг/м2;
— АД (артериальное давление) < 140/90 мм рт.ст. и 130/80 – для больных СД;
— общий холестерин < 5 ммоль/л и < 4,5 — в особых группах, ХС ЛНП < 3 ммоль/л и 2,5 — в особых группах;
— хороший гликемический контроль — у людей с диабетом.
Профилактическая терапия аспирином или другими лекарствами, влияющими на тромбоциты, заключил академик Оганов, показана практически всем больным с клинически установленными симптомами ССЗ, а также лицам без симптомов, но имеющим высокий риск атеросклероза (пациенты с СД 2 типа и с СД 1 типа и микроальбуминурией).

Новые знания о механизмах формирования и развития ССЗ, отметил профессор Ю.А. Карпов (Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова), увеличивают наши возможности более эффективного лечения огромного контингента больных.

Один из наиболее мощных факторов повреждения сосудистой стенки (эндотелия) — это, подчеркнул он, повышенное артериальное давление. Получены бесспорные доказательства того, что снижение АД уменьшает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Интересны в этой связи результаты 4-летнего исследования INSIGHT: антагонист кальция Осмо-Адалат (нифидепин ГИТС) оказался столь же эффективен в плане антигипертензивной терапии, как и диуретики, но превосходил их в предупреждении развития новых случаев диабета (на 23%), достоверно реже наблюдались и поражения периферических сосудов.

ВОЗМОЖНОСТИ АКАРБОЗЫ
О необходимости совместных действий кардиологов и диабетологов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений СД говорила профессор И.Ю. Демидова, заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ.

Она привела поразительный факт: с января по август текущего года в кардиоотделение одной из московских больниц поступило 150 пациентов-диабетиков от 38 до 90 лет; 82% — выжили, 18% — умерли. Так вот, в группе выживших почти половина больных уже имели от одного до четырех инфарктов миокарда. Но, если люди имели столь печальный опыт, как они скорректировали свое дальнейшее поведение? Оказалось, что реально контролировали диабет лишь… два человека; регулярным измерением артериального давления не занимался никто; коррекцию липидов осуществляли лишь 6,5% из числа выживших и 0% — в группе умерших; аспирин принимали соответственно — 11 и 1 человек. То есть налицо со стороны пациентов явное пренебрежение всеми врачебными рекомендациями.

Конечно, идеальная ситуация — это не допустить развития нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). Мы же, признала профессор, "упускаем" не только стадию предиабета, но и сам диабет 2 типа определяем порой по развившемуся инфаркту миокарда. Одно московское мини-обследование (участвовало 329 человек с избыточной массой тела) показало: в этой группе риска оказалось 12% — с манифестацией невыявленного диабета и 27% — с НТГ.

Как же предотвратить или замедлить процесс перехода предиабета в СД 2 типа? Ответ очевиден — воздействовать на все звенья патогенеза этого заболевания: инсулинорезистентность, нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью. Лучшие результаты здесь достигаются, когда в ход идут изменения образа жизни (здоровое питание плюс физическая активность), что на практике, к сожалению, мало выполнимо. И тогда необходимо медикаментозное вмешательство.
Большую часть суток человек находится в постпрандиальном (после приема пищи) состоянии — и здесь неоспоримо превосходство акарбозы (препарат Глюкобай, "Байер"), которая улучшает чувствительность к инсулину и снижает постпрандиальную гипергликемию, нарушая всасывание углеводов в кишечнике, нормализует липидный обмен.

Дело в том, что с пищей в желудочно-кишечный тракт поступают сложные сахара, которые не могут всасываться через слизистую тонкого кишечника. Чтобы это произошло, они должны под влиянием ферментов расщепляться до простых сахаров, к ним и относится глюкоза. Глюкобай же угнетает ферменты, расщепляющие сложные сахара, в результате возможность образования глюкозы и ее всасывание резко ограничиваются. Таким образом, гликемический "пик" после еды предупреждается, причем без стимуляции секреции инсулина. Очень важно, что при этом опасность гипогликемических состояний практически отсутствует.

Эффект препарата дозозависим, то есть чем больше его дозировка, тем меньше углеводов расщепляется и всасывается. Акарбоза может успешно сочетаться с метформином (когда у больного сохраняется высокий уровень тощакового сахара), сульфонилмочевинными препаратами и инсулином.

Недавно завершенное масштабное исследование STOP-NIDDM (что расшифровывается как “остановить развитие инсулинонезависимого диабета”) убедительным образом доказало возможность предупреждения диабета 2 типа и его сердечно-сосудистых осложнений с помощью акарбозы. Оно проходило в 40 центрах 9 государств по всем канонам доказательной медицины с участием 1429 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и избыточной массой тела.
Участники основной группы получали акарбозу с постепенным наращиванием дозы, участники контрольной группы — таблетку-пустышку; при этом всем было рекомендовано соблюдение диеты и регулярные физические нагрузки. В результате в первой группе снижение частоты новых случаев СД 2 типа составило 35,8%, а частота нормализации углеводного обмена увеличивалась на 30%. Благоприятно влияние акарбозы у лиц с НТГ и на снижение относительного риска развития артериальной гипертонии ( на 34%) и других сердечно-сосудистых явлений:
— инфаркта миокарда — на 91%;
— стенокардии — на 55%;
— инсульта — на 44%;
— всех сердечно-сосудистых событий — на 49%.
Высокую эффективность лечения акарбозой людей с нарушениями углеводного обмена, артериальной гипертонией и избыточной массой тела подтвердило и недавнее мини-исследование в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, о чем доложила на симпозиуме профессор И.Е. Чазова.

А самая интересная новость — это стартующая в конце года в России многоцентровая рандомизированная открытая программа по изучению эффективности применения акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией (АПРЕЛЬ).
В ее реализации примут участие клинические и научные центры Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Волгограда, Челябинска, Томска, Тюмени, Новосибирска, Екатеринбурга, Краснодара, Уфы. Планируется наблюдение 500 пациентов — поровну в группе активного лечения (прием акарбозы) и контрольной группе (только немедикаментозные мероприятия) в течение 28 недель. Окончание программы намечено на июль 2004 г. Национальный координатор проекта — главный кардиолог МЗ РФ, академик Ю.Н. Беленков, руководитель — профессор И.Е. Чазова. Наша газета обязательно проинформирует своих читателей о результатах АПРЕЛЯ.

И ВНОВЬ "ПРО ЭТО"
И еще одна актуальная (для мужской части пациентов с диабетом) тема была поднята на симпозиуме "Байера" — как лечить эректильную дисфункцию (ЭД). Профессор Р.А. Камалов определил это нарушение как невозможность развития и поддержания эрекции на уровне, необходимом для проведения адекватного полового акта.
Судя по статистике ВОЗ, с такой проблемой сталкивается в наше время все больше представителей "сильного пола". Так, у 50% мужчин старше 40 лет наблюдаются те или иные признаки ЭД. В США нарушением половой функции страдает до 30 миллионов мужчин. В России таких пациентов, по некоторым данным, 7-8 миллионов, но на самом деле эта цифра, по-видимому, значительно выше, так как далеко не всегда имеет место обращаемость к врачам.

Диабет, особенно его большой стаж, осложнения и длительный период декомпенсации, вносит свою лепту в половые нарушения у мужчин. Каждый пятый больной ЭД — это человек с диабетом. Недаром "черный список" факторов риска эректильной дисфункции начинается именно с "сахарной болезни", за ней следуют рассеянный склероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, курение, алкоголь, ожирение… Нужно иметь в виду, что и ряд лекарственных препаратов, включая, например, психотропные, кардиоваскулярные, гормональные, могут вызывать половые расстройства.

Благодаря одному из недавних исследований прослеживается несомненная связь между ишемической болезнью сердца и эректильной дисфункцией. В ходе его наблюдались 90 пациентов с ЭД в течение четырех лет — у 40% участников развилась ИБС.
Очевидно, что вовремя выявленные половые нарушения успешно поддаются коррекции. Для лечения, например, ЭД, имеющей "психогенный" характер, порой достаточно бывает беседы с врачом. Другое дело — органическая дисфункция, требующая медикаментозного или даже хирургического вмешательства.

Наиболее эффективна и физиологична фармакотерапия ЭД ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. В этом классе препаратов появилось новое высокоэффективное средство Левитра (действующее вещество Варденафил, производитель — компания "Байер АГ", Германия). Мировая практика фиксирует успешные результаты применения Левитры. Препарат проходил мультицентровые исследования и в нашей стране.

Как сообщил докладчик, из 54000 пациентов с ЭД, принимавших Левитру (дозы 5 мг, 10 мг и 20 мг) положительный эффект достигнут в 92% случаев, в том числе у пациентов с сахарным диабетом, после простатэктомии и у тех, у которых не было ответа на Виагру. При этом эффект наблюдался с первого же приема препарата и при продолжении лечения сохранялся длительно — 12 — 26 недель.
Левитра хорошо переносится и побочные эффекты возникают редко. Среди побочных эффектов отмечаются — головная боль, диспепсия, покраснение лица, головокружение, гипотония. Однако, как подтвердили исследования, именно у Левитры есть такие явные дополнительные преимущства, как снижение АД на 5 — 10 мм рт.ст., уменьшение частоты сердечных сокращений, отсутствие развития стойких нарушений зрения.
Иными словами, с Левитрой мужчины могут быть спокойны за свою личную жизнь и за свое здоровье!