ДИАКАФЕДРА

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ. И ВСЁ О НЕЙ

Сегодня в лекции кандидата медицинских наук, лазерного микрохирурга Маргариты Беляевой (Институт глазных болезней РАМН) речь пойдет о сопутствующих диабетической ретинопатии глазных заболеваниях - катаракте и состояниях после ее экстракции, первичной глаукоме и миопии.

(Начало и продолжение в "ДН" №№7,8, 2006г.)

Катаракта. Около 20% больных сахарным диабетом, нуждающихся в экстракции (удалении) катаракты (ЭК), являются группой повышенного риска для возникновения и прогрессирования ДР. Уже при планировании оперативного лечения этой тяжелой категории больных следует учитывать возможность послеоперационных осложнений как непосредственно после вмешательства, так и в последующий, иногда отдаленный период. Удаление катаракты даже через маленькое отверстие в радужке или при факоэмульсификации может серьезно отразиться на уже существующем макулярном отеке, а также спровоцировать его, что в дальнейшем служит пусковым моментом для прогрессирования более серьезных диабетических изменений сетчатки. ЭК может также ускорить развитие рубеоза радужки со всеми тяжелейшими последствиями.
Среди более редких осложнений, возникающих после удаления катаракты, возможно появление фиброваскулярных образований в переднем отрезке стекловидного тела. И это даже при неосложненном течении операции.
При уже имеющихся диабетических изменениях на глазном дне удаление катаракты в большинстве случаев служит провоцирующим фактором для дальнейшего прогрессирования ретинопатии.
Можно ли предупредить эти осложнения или во всяком случае "смягчить" их и что для этого надо делать?
Идеальной профилактикой служит коагуляция, произведенная до появления интенсивных помутнений в хрусталике, в качестве подготовки к экстракции катаракты, причем и в случае, когда сетчатка, скажем так, почти "спокойна". Эти меры должны быть более радикальными, чем при идентичных изменениях в сетчатке, сочетающихся с прозрачным хрусталиком. Если фоновые изменения в сетчатке отсутствуют, но при флюоресцентной ангиографии выявляется макулярный отек, лазерная коагуляция также является необходимой лечебно-профилактической мерой, существенно влияющей на послеоперационное зрение пациента. Если ЛКС до удаления катаракты не производилась, в ближайший же месяц после операции пациента должен осмотреть лазерный микрохирург, чтобы не пропустить диабетические осложнения сетчатки. Иногда после ЭК появляются новые диабетические изменения, даже в случае предоперационного лазерного вмешательства, но обычно они не столь агрессивны, как без ЛКС. В этом случае пациент нуждается в дополнительной коагуляции. И ещё. В дальнейшем больной должен находиться под более тщательным наблюдением офтальмолога, чем до операции.
В настоящее время практически всем пациентам производится интраокулярная коррекция. При выборе хрусталика обязательно следует учитывать возможную необходимость дальнейших лазерных вмешательств как на самой линзе (вторичная катаракта), так и на глазном дне. Вот почему так важно, чтобы хрусталик был лазеропрочным и качественным, достаточно большого диаметра (5-6 мм) — доступ к глазному дну при ЛКС должен быть полноценным. Надо предусматривать и возможные геморрагические осложнения во время лазерной дисцизии вторичной катаракты, которая производится в непосредственной близости к зрачковому краю с целью получить по возможности более широкое отверстие для последующих манипуляций на глазном дне.
Больные сахарным диабетом с сопутствующей катарактой — тяжелые больные. К сожалению, для них угроза более ускоренного прогрессирования и более тяжелого течения ретинопатии после экстракции катаракты вполне реальна. Единственная возможность приостановить эти осложнения и сохранить зрение — своевременная ЛКС, произведенная до операции и в ближайшее время после неё. Не последнюю роль в успешном результате играет модель хрусталика. В решении этих вопросов очень важен контакт между хирургом-катарактологом и лазерным микрохирургом, который ведет этих больных на протяжении длительного времени.
Первичная глаукома. Больных с первичной глаукомой и сопутствующим сахарным диабетом также включают в группу повышенного риска — диабетическая ретинопатия возникает у них и прогрессирует вследствие резкого снижения внутриглазного давления на всех этапах антиглаукоматозных вмешательств и в отдаленные сроки. При пролиферирующей форме ДР чаще отмечается более выраженная гипотензия, чем при непролиферирующем течении.
Причем, процесс приобретает характер замкнутого круга: симптомы непролиферирующей ДР появляются при понижении офтальмотонуса, после чего внутриглазное давление понижается еще больше из-за глубоких дистрофических изменений в сетчатке; они вызывают снижение продукции камерной влаги, с последующим прогрессированием пролиферативного процесса.
Многочисленные исследования подтверждают, что повышенный офтальмотонус способствует менее тяжелому течению ретинопатии, чем нормальное внутриглазное давление. Понижение офтальмотонуса вследствие антиглаукоматозного лечения признано провоцирующим моментом ухудшения состояния сетчатки. Эти факты способствовали выработке тактики ведения больных с глаукомой при сопутствующем СД. Уже в первичном обследовании следует решать вопрос приоритета срочности антиглаукоматозного лечения или лазеркоагуляции сетчатки.
При открытоугольной глаукоме и сопутствующих изменениях глазного дна, первым этапом целесообразно производить ЛКС с последующими антиглаукоматозными мероприятиями. У пациентов с закрытоугольной глаукомой лечение предпочтительнее начинать с лазерной иридэктомии или иридопластики (при плотных радужках) для получения частичного расширения угла передней камеры. В дальнейшем можно производить ЛКС (при расширении угла передней камеры) или чередовать эти вмешательства, учитывая срочность мероприятия. После нормализации внутриглазного давления пациенты нуждаются в постоянном наблюдении у специалиста ( не реже одного раза в месяц в течение первых 6 месяцев), так как отсроченные диабетические осложнения на глазном дне после снижения ВГД могут возникнуть и через 3-5 месяцев.
При хирургических антиглаукоматозных вмешательствах тактика ведения больных сходная. После операции понижение ВГД может быть более резким, чем при антиглаукоматозных лазерных воздействиях, несмотря на произведенную ЛКС, поэтому прогрессирование диабетической ретинопатии может возникнуть раньше и протекать тяжелее, чем при лазерном лечении глаукомы. ЛКС у больных сахарным диабетом после антиглаукоматозных лазерных и хирургических вмешательств остается единственно эффективным способом предотвратить появление и прогрессирование ДР.
Миопия. Сложилось мнение, что при миопии диабетическая ретинопатия часто не развивается, а при появлении прогрессирует крайне редко. Как показывает личный опыт и исследования многих специалистов, данная категория больных зачастую лишена должного внимания офтальмологов и лишена этого внимания напрасно. Особенно это касается больных юного возраста, склонных к выраженной ангиопатии и венозному застою. Пациенты, получающие некоторые преимущества от наличия миопии за счёт перерастяжения сетчатки, — оно приводит к незначительному торможению ретинопатии, — в случае тяжёлого течения СД имеют такие же осложнения глазного дна, как пациенты без миопии. Рецидивирующие кровоизлияния очень тяжело поддаются рассасыванию. Периферические дегенерации, разрывы и угроза отслойки сетчатки у пациентов с СД встречаются с такой же частотой, как и у миопов без диабета, но при диабетической ретинопатии этот процесс более драматичен.
Однако при тщательном наблюдении больных с миопией, осложненной СД, — с момента выявления у них ангиопатии и при своевременно произведенной ПЛКС, даже при тяжелом течении сахарного диабета можно надеяться на стойкую стабилизацию процесса. Гарантия успеха — в квалифицированном наблюдении (один раз в 6-8 месяцев) и своевременном проведении дополнительных сеансов коагуляции, если обнаружены неососуды или "ростки" фиброзной ткани.
Больные СД с миопией должны обязательно находиться под тщательным контролем, — нельзя забывать не только о возможности прогрессирования ДР, но и об угрозе отслойки сетчатки. Следует отметить, что после проведения ПЛКС с акцентом на состояние периферии сетчатки, отдалённые прогнозы в этой группе больных значительно стабильнее, чем у пациентов без миопии.

(Окончание лекции в следующем номере)