ДИАГНОЗ

АВАНДИЯ, НЕСУЩАЯ СВЕТ…

Звучным именем Авандия, подходящим скорее гордой красавице, назван этот препарат из класса сенситайзеров (глитазонов или тиазолидиндионов) для лечения сахарного диабета типа 2, с которым наша газета будет знакомить читателей в серии статей.

Всмотритесь в картинку на этой странице: череда невыразительных окон, и лишь одно, радующее взгляд, — похоже на цветущий мини-садик с ярким тентом. «Нет, я не обещаю идеальную жизнь и полный комфорт, — словно говорит вам Авандия, — но со мной, возможно, вам будет лучше: недаром мой девиз звучит так: изменяя привычное течение диабета…» О том, чем замечателен препарат Авандия (росиглитазон), производимый всемирно известной компанией «ГлаксоСмитКляйн», рассказывает в беседе с корр. «ДН» директор Института диабета ЭНЦ РАМН, профессор Михаил Балаболкин.
— Вначале, Михаил Иванович, поясните, пожалуйста: чем было вызвано появление на свет нового класса сахароснижающих препаратов?
— Сахарный диабет остается большой проблемой современного здравоохранения во всех странах мира. И хотя существует много препаратов для лечения СД и его осложнений, мы, к сожалению, не удовлетворены конечными результатами. Наши же главные цели — во-первых, профилактика этой болезни и, во-вторых, хорошее ее лечение, чтобы предупредить развитие сосудистых осложнений, грозящих инвалидизацией и высокой смертностью, или замедлить сроки наступления таких осложнений.
Известно также, что СД типа 2, или «диабет пожилых», составляет 90% от всех пациентов с «сахарной болезнью», то есть стремительное увеличение числа больных на планете происходит в основном за счет второго типа. Поэтому и ведущие фармацевтические фирмы стремятся создавать препараты более эффективные, которые влияли бы на патогенетические механизмы в организме, приводящие к появлению СД. А при втором типе таких основных механизмов два.

В первую очередь, это инсулинорезистентность, то есть состояние тканей организма, когда усвоение глюкозы под влиянием собственного инсулина снижается, а для восстановления нормальной утилизации глюкозы требуется повышенная секреция инсулина поджелудочной железой или снижение степени выраженности инсулиновой резистентности. Второй «дефект» патогенеза — это нарушение функции бета-клеток, то есть постепенное «угасание» их секреции.
Очевидно, что наличие препаратов, влияющих на инсулинорезистентность, позволяет более успешно воздействовать на гипергликемию, а, следовательно, предотвратить или отсрочить наступление сосудистых осложнений диабета, появление которых напрямую связано с повышенным уровнем сахара крови больного СД на протяжении длительного времени. В этом русле и лежал «социальный заказ» врачей-эндокринологов к фирмам-разработчикам новых лекарств.
Необходимо добавить, что инсулинорезистентность — причина развития не только СД типа 2, но и многих сердечно-сосудистых болезней, атеросклероза, поликистоза яичников, различных септических и иных заболеваний. То есть возможность получения лекарственных средств, первично влияющих на снижение инсулинорезистентности, весьма актуальна не только в эндокринной, но и общей патологии человека.
— Как же шел процесс создания таких лекарств?
— Соответствующие исследования были начаты рядом компаний, в том числе американских и японских, с 80-х годов прошлого столетия. В 1997 году был зарегистрирован первый препарат из группы сенситайзеров — троглитазон. Но уже спустя несколько лет он был запрещен сначала в США, а потом перестал применяться во всем мире из-за сильного влияния на печень. С 1999 года в клиническую практику были допущены еще два препарата того же класса — росиглитазон, получивший название Авандия, и пиоглитазон (Актос). На сегодняшний день более 5 миллионов больных СД типа 2 в мире находятся на лечении Авандией, и есть все основания говорить о высокой эффективности и безопасности этого препарата.
К счастью, не вся группа глитазонов обладала таким негативным побочным действием, как троглитазон, и это не относится, в частности, к Авандии. И все же, как гласит пословица, когда обожжешься на молоке, дуешь на воду. История троглитазона с его гепатотоксичностью повлекла, естественно, самое пристальное внимание к показаниям применения у двух других препаратов-сенситайзеров.
Условие для возможности лечения Авандией четко обозначено: препарат применяется, если функция печени в норме или даже если активность печеночных ферментов превышает верхнюю границу нормы не более, чем в 2,5 раза. Возможность каких-либо побочных явлений для ферментов печени чрезвычайно редка (в 0,02% случаев!), то есть меньше, чем таковые встречаются при использовании сульфонилмочевинных препаратов или метформина.
Но все же в инструкции указывается, что в первое время лечения Авандией желательно раз в три месяца проводить повторное определение активности ферментов, и если они повысились в 3 и более раз от верхней границы нормы, нужно прекратить прием препарата. В таком случае уже сама его отмена приводит к нормализации функции печени, то есть, никаких серьезных замечаний к самому препарату нет.
Я столь подробно говорю об этом, чтобы у врачей и больных не возникало ни малейшего смущения по поводу каких-то надуманных потенциальных «влияний» этого препарата на печень.
— Хотелось бы вкратце услышать о механизме действия Авандии.
— Следует отметить, что препараты из группы сенситайзеров обладают уникальным механизмом действия, который отсутствует у всех других пероральных сахароснижающих препаратов. Взаимодействуя с ядерным рецептором PPAR (gamma), Авандия воздействует на ДНК жировых и мышечных клеток, увеличивает чувствительность данных клеток к инсулину и, таким образом, снижает содержание глюкозы в крови. Примечательно, что росиглитазон является высокоселективным PPAR-агонистом, и его активность в 100 раз выше, чем у троглитазона, и в 30 раз выше, чем у пиоглитазона.
Еще раз подчеркну: очень важно, что эффект Авандии осуществляется не только в жировой, но и мышечной ткани. Теперь уже получены данные, подтверждающие, что росиглитазон активирует ген, ответственный за глюкозный транспортер 4-го типа, то есть переносчик глюкозы через мембрану клетки, и этот ген экспрессируется в тех тканях-«мишенях», где инсулин оказывает свое основное действие.
С учетом вышесказанного становится понятно, что препарат обладает патогенетическим действием при диабете типа 2.
— Еще какие преимущества Авандии нужно иметь в виду?
— Одновременно с восстановлением чувствительности к инсулину на фоне приема Авандии улучшается и жировой обмен.
Так, у больных СД типа 2 отмечается статистически достоверное снижение уровня «малых» липопротеинов низкой плотности, а также повышение холестерина липопротеинов высокой плотности, обладающих атеропротективными свойствами. Как свидетельствуют исследования последних лет, именно этим двум компонентам липидов крови принадлежит основная роль в атеросклеротических процессах, приводящих к изменениям внутренней оболочки крупных сосудов, что грозит, как известно, в будущем инфарктом миокарда, инсультом, диабетической гангреной.
Сегодня есть все основания говорить о вкладе Авандии в профилактику сосудистых осложнений при СД типа 2. Исследуя, например, толщину срединного слоя сонной артерии с помощью УЗИ, ученые обнаружили, что через три месяца приема препарата у пациента наблюдается статистически достоверное уменьшение толщины срединного слоя. А мы знаем, что именно здесь всегда начинается атеросклеротическое поражение сосудов. Уверен, что дальнейшая клиническая практика выявит дополнительные положительные эффекты в применении Авандии. Мы знаем много примеров, как у препаратов, обладающих определенным влиянием на то, ради чего они синтезировались, с годами открывались новые ценные свойства на благо пациентам.
— Есть ли какие-то моменты при приеме Авандии, требующие особого внимания как пациентов, так и врачей?
— Известно, что препараты из группы глитазонов при длительном употреблении немного способствуют увеличению веса. Однако, в частности, на Авандии было показано: если в период ее приема пациентом соблюдается диета, то прибавка в весе отсутствует и даже наблюдается снижение массы тела, что, естественно, лишь улучшает течение диабета типа 2. Например, при уменьшении веса пациента на 10 килограммов, уровень гликированного гемоглобина снижается на 1-2 %.
Необходимо иметь в виду также, что на фоне приема Авандии, как и других препаратов-сенситайзеров, отмечается задержка жидкости в организме. Поэтому, если у больного диабет типа 2 сочетается с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), то необходим регулярный контроль веса. И если задержка жидкости достаточно высокая, рассматривается вопрос о целесообразности проведения данного лечения. Но это, повторюсь, относится только к пациентам с ХСН, у людей с нормальной сердечной деятельностью подобный эффект отсутствует или не резко выражен.
Еще мне хотелось бы отметить следующую возможность влияния препарата. Как известно, нарушения функции половых желез, которые встречаются при синдроме поликистозных яичников, — это тоже комплексное заболевание, в развитии которого задействовано несколько факторов, в том числе инсулинорезистентность. В последние годы эти нарушения успешно лечатся метформином, который, влияя на инсулинорезистентность, восстанавливает, в частности, менструальный цикл. То же самое происходит и с Авандией. Поэтому, если женщина, принимающая данный препарат, не желает беременности, она должна ее предупреждать.
— Расскажите, пожалуйста, о назначении Авандии больным СД типа 2 в виде монотерапии и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.
— Будем помнить: сколько бы ни было пациентов, у каждого болезнь развивается в своем ключе — с учетом индивидуальных особенностей организма. Недаром говорят: сколько людей — столько диабетов. И врач всегда находится перед сложной проблемой точного выбора именно того лекарства или комбинации препаратов, которые были бы более эффективны не вообще, а у данного конкретного больного.
Авандия, повышая чувствительность к инсулину и помогая достичь целевого уровня HbA1с, может назначаться в виде монотерапии по 4 мг или по 8 мг в день (существуют две лекарственные формы). Обычно мы начинаем с таблетки в 4 мг один раз (или два раза) в день. Эффективность однократного или двукратного приема практически одинакова.
При этом пациенты должны иметь в виду, что эффект от начала лечения наблюдается не сразу, как у других препаратов (через 3-7 дней), а более длительно — от 2 до 4 недель. Поэтому первые недели человек не должен разочаровываться — результат обязательно будет, но чуть позже — таково свойство Авандии.
Что касается комбинированной терапии, то Авандия может назначаться в сочетании и с сульфонилмочевинными препаратами, и с метформином, и с инсулином. То есть главная миссия Авандии — борьба с инсулинорезистентностью — успешно проявляется как при монотерапии, так и при комплексном лечении, приводя к синергическому эффекту.
Приведу здесь результаты двух международных исследований, включавших более 10 тысяч пациентов с СД типа 2. Через шесть месяцев терапии почти две трети участников (64%), получавших Авандию плюс метформин, имели уровень гликированного гемоглобина менее 7%, то есть практически подошли к целевым значениям. Для сравнения: на монотерапии метформином такие показатели HbА1с отмечались лишь у 14% пациентов.
В ходе этих исследований были сделаны фундаментальные выводы: добавление Авандии к терапии метформином обеспечивает эффективный и устойчивый гликемический контроль, улучшает функцию бета-клеток, потенциально снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. И, конечно же, поднимает качество жизни пациентов на более высокую ступень!
— Михаил Иванович, в заключение такой вопрос: а как Вы трактуете символическую картинку с множеством серых окон и одним — цветным?
— Давайте вновь повторим: из всех звеньев возникновения СД типа 2 одно из главных — инсулинорезистентность. И Авандия воздействует на нее — то самое открытое окно, через которое идет клеткам свет, а значит, они получают питание, инсулин начинает действовать, глюкоза поглощается клетками — жизнь продолжается! Однако в нарушениях процессов обмена веществ есть множество и других, еще серых, «окон». Если бы был изобретен чудо-препарат, который воздействовал бы сразу на все точки патогенеза!
Пока его нет, но научная мысль не стоит на месте…