| ДИАФОН
ПОМПОВАЯ ТЕРАПИЯ И РОЖДЕНИЕ ДЕТЕЙ
«Беременность и диабет: новые технологии в диагностике и лечении»
— такова была тема «круглого стола» для врачей-эндокринологов и
педиатров, проведенного компанией «Медтроник» в рамках проекта Open
Door («Открытые двери»).
В центре внимания оказались уникальные возможности помповой терапии,
а также круглосуточного мониторирования глюкозы у женщин с диабетом
при беременности. Кто-то из присутствовавших врачей уже использует
их в своей практике, кто-то — только готовится к этому. Вот почему,
как сказала руководитель Российского отделения компании Нана Табидзе,
«назрел момент обменяться мнениями, поделиться опытом, подытожить,
что можно сделать лучше и чего достичь».
К ХОРОШЕМУ ПРИВЫКАЕШЬ БЫСТРО
…Еще не так давно считалось, что женщины, страдающие диабетом,
не могут иметь детей. Даже в 30-е годы прошлого столетия, когда
уже был открыт инсулин, летальность плода у беременных женщин составляла
45%. Достижения в лечении и контроле СД постепенно привели к тому,
что эта цифра сократилась сейчас до 4%.
Коренным образом изменился и сам подход к проблеме будущего материнства
на фоне диабета. Если на Западе такое понятие, как «планирование
беременности» стало обыденным, то в России только в последние годы
женщины, причем далеко не все, начали заранее заботиться о здоровье
своего потомства и обращаться за специализированной медицинской
помощью до наступления беременности.
А стержень проблемы в том, что основной фактор риска всех осложнений
беременности — это даже не длительность диабета, а качество его
компенсации от зачатия до родов. Вот почему все женщины, как говорят
медики, с предгестационным сахарным диабетом — ПГСД, то есть выявленным
до беременности (поскольку есть еще и гестационный СД, выявляемый
во время ее течения), должны пройти 3-4-месячный этап, опять же
говоря языком медиков, «предгравидарной подготовки».
Что он включает? Специальное обучение, комплексное медицинское
обследование, стабилизацию сосудистых осложнений, лечение сопутствующих
заболеваний и, главное, достижение специальных критериев компенсации
СД (HbА1с<5,9%) на фоне интенсифицированной инсулинотерапии и
многоразового суточного самоконтроля гликемии. И лишь после этого
женщина может отменять контрацепцию…
Как показал один из ведущих специалистов, стоявший у истоков внедрения
в России концепции «Планирование беременности у женщин с диабетом»,
к.м.н. Антон Рагозин, оптимизация контроля гликемии задолго до зачатия
достоверно снижает затем частоту самопроизвольных абортов, перинатальной
патологии, врожденных пороков развития у детей, осложнений беременности
и предотвращает прогрессирование сосудистых осложнений СД в этот
период. Если не планировать беременность, то аномалии у женщин и
ребенка возникают, отметил д-р Александр Подгребельный (Институт
диабета ЭНЦ РАМН), в 12% случаев.
На сегодняшний день нет более эффективного и точного пути к оптимальному
контролю гликемии на этапе планирования беременности и ее протяжении,
чем использование помповой терапии.
Конечно, лучше всего начать использовать инсулиновую помпу еще в
период подготовки к беременности (кстати, у женщин с нестабильной
гликемией компенсации удается достичь только с помощью помповой
терапии), но и те, кто стал применять помпу в последующие 9 месяцев,
сумели «держать» целевые показатели компенсации, и никто из них,
по словам первого докладчика, не отказался от помповой терапии после
родов. Это и понятно — к хорошему привыкаешь быстро!
Как известно, в различные сроки беременности потребности в инсулине
меняются, к тому же надо считаться с особенностями питания, и лучше,
чем с помощью помпы, позволяющей корректировать болюсные режимы,
подчеркнул второй докладчик, учитывать это невозможно.
А завершить эту часть хотелось бы примером, приведенным д-ром Рагозиным,
по предпочтениям в способах введения инсулина среди медицинских
работников, больных диабетом, в США (имеются в виду, понятно, не
только будущие мамы, но и они в том числе). Среди членов Американской
диабетической ассоциации (ADA) и Американской ассоциации по образованию
в области диабета (AADE) 6,4% болеют диабетом, из них три четверти
— это пациенты с СД типа 1. Так вот, 96% больных первого типа используют
интенсивную инсулинотерапию и свыше половины из них — на помпе.
Медики знают, что лучше…
А В ПИТЕРЕ ВОТ КАК…
Пожалуй, самым ярким выступлением на «круглом столе» было сообщение
д-ра Алены Тиселько (НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отто,
Центр «Диабет и беременность», Санкт-Петербург).
С энтузиазмом доложила она о питерском опыте суточного мониторирования
гликемии с помощью системы CGMS у пациенток этого старейшего медицинского
учреждения, основанного еще два столетия назад императрицей Марией
Федоровной.
Итак, категории пациенток подразделялись так: 14 женщин с СД типа
1, планирующих беременность; 15 беременных с СД первого типа и 2
— второго; 8 женщин с гестационным диабетом и 3 — с СД типа 1 в
послеродовом периоде. Таким образом, при беспрерывной 3-суточной
работе CGMS (288 замеров в сутки!) врачи получали полную картину
колебаний «сахаров» данных пациенток, что позволяло им вносить малейшие
изменения в суточную дозу их инсулинов или определить точную дозу
при помповой терапии, то есть откорректировать лечение по индивидуальной
схеме.
К сожалению, отметила д-р Тиселько, процент женщин с диабетом, планирующих
беременность, еще очень низок: пять лет назад это было 13% пациенток,
сейчас — 18%. Одна из них, пациентка М., поступила в Центр при 6-7-недельной
беременности со скачущими «сахарами», неудовлетворительным самоконтролем,
нарушениями режима питания. Благодаря проведенному мониторированию
и дальнейшей корректировке лечения к 24-й неделе беременности она
смогла прийти к нормогликемии.
Очень важный аспект при круглосуточном мониторировании — выявление
неконтролируемых гипогликемий. Оказалось, что эти, столь опасные,
состояния характерны для более половины беременных женщин с СД типа
1 (56%), наблюдавшихся в питерском Центре, и у каждой четвертой
пациентки отмечались эпизоды длительной гипогликемии.
Примечательна клиническая картина при гестационном диабете, который
проявляется эпизодическим подъемом гликемии в течение суток и часто
протекает бессимптомно. К сожалению, стандартное 4-х кратное измерение
глюкозы крови не позволяет выявить все эпизоды гипергликемии. Это
приводит к поздней диагностике гестационного диабета и запоздалому
назначению инсулинотерапии, в которой нуждаются по крайней мере
треть таких пациенток. В этой ситуации, как показывает практика
Центра, опять же чрезвычайно ценна работа системы CGMS.
В этой связи рекомендация Центра — проводить круглосуточное мониторирование
всем беременным, относящимся к группе риска по развитию гестационного
диабета. Факторы риска известны: возраст старше 30 лет, наличие
ожирения (ИМТ>28), наследственность, отягощенная в отношении
СД, выявление глюкозурии, наличие многоводия, рождение в прошлом
ребенка с большой массой тела и другие.
Успешно работают врачи в Санкт-Петербурге и с помповой терапией,
для которой, считают они, беременность — безусловное показание.
Преимущества инсулиновых помп, как подчеркнула докладчик, особенно
важны для будущих матерей. Это возможность использования различных
режимов, имитирующих базальную секрецию инсулина; более редкие и
менее тяжелые эпизоды гипогликемии; ликвидация «феномена утренней
зари»; возможность периодического отключения помпы и, конечно же,
улучшение качества жизни и удовлетворенность лечением.
На сегодняшний день в реестре Центра «Диабет и беременность» —
семь установленных помп, в том числе пяти женщинам, планировавшим
беременность, из них трое уже ждут ребенка; роды проведены у одной
пациентки, использующей помпу, еще одна помпа — у пациентки в послеродовом
периоде. На слайде, представленном участникам «круглого стола»,
четко прослеживалась динамика показателей HbА1с у трех больных СД
типа 1 на помповой терапии за 3 месяца планирования беременности:
гликированный гемоглобин уменьшался у них поэтапно, пока не достиг
целевого значения.
И несколько слов о первых в Санкт-Петербурге родах у женщины с диабетом
на помповой терапии. Во время родов уровень сахара крови был у нее
идеальным! При этом ребенок родился у пациентки с большим стажем
СД типа 1, уже имеющей серьезные осложнения к началу беременности.
Как чувствуют себя мама и малыш? Посмотрите на их фотографию, заключила
д-р Тиселько, и вам все станет ясно…
МНЕНИЯ, СУЖДЕНИЯ…
Обсуждение сообщений за «круглым столом» шло весьма оживленно,
и участниками предложено вновь вернуться к поднятой теме спустя
какое-то время — благо, и новый материал соберется: центры «Диабет
и беременность» в России начинают работать все активнее.
— По профилю моей работы меня особенно интересует этап планирования
беременности у женщин с диабетом, — делится с нами после заседания
врач-эндокринолог московской городской клинической больницы №81
Светлана Кораблева. — Сейчас, например, у меня есть пациентка 24
лет, полтора месяца назад ей была установлена инсулиновая помпа.
У нее уже есть один ребенок — девочка 5 лет, и она задумывается
о втором. Наша первоочередная задача — добиться у нее стабильной
компенсации диабета. Конечно, лучше всего это делать, используя
также суточное мониторирование глюкозы на аппарате CGMS.
А вот что рассказала нам сотрудник компании «Медтроник» Татьяна
Евтихиева (Санкт-Петербург):
— Интерес и клиник, и отдельных пациентов к новым технологиям в
лечении СД очень высок. Например, в НИИ акушерства и гинекологии
имени Д.О. Отто действует программа нашей компании. Благодаря ей
женщины с диабетом, планирующие беременность, могут взять помпу
в аренду на время вынашивания ребенка. При этом неважно, будет ли
это пациентка с СД типа 1 или с гестационным диабетом. Впоследствии
она получает возможность приобрести эту помпу в постоянное пользование
с большой скидкой. Конечно, инсулиновый дозатор нужен не только
будущим матерям. Мы рекомендуем его всем, кто желает чувствовать
себя свободнее, не зависеть от «перекусов» и иметь нормогликемию,
не опасаясь внезапных «гипо».
Мы знаем и понимаем, что цена помпы и расходных материалов, как
и любой продукции высоких технологий, все еще высока. Но в некоторых
случаях расходы на ее приобретение способно взять на себя государство.
Ведь известно, что в Европе есть такой опыт работы в странах, где
детям выдают помпы бесплатно. Так, в Польше, например, ими обеспечены
все дети до 10 лет. Есть страны, где пациентам предлагается оплачивать
либо помпу, либо расходные материалы. Везде по-разному. В России
этот вопрос пока не решен. На наш взгляд, врачи должны вовремя знакомить
органы здравоохранения с теми методами лечения, которые необходимы
их пациентам. А мы, со своей стороны, готовы предоставить максимально
возможную информацию о нашей продукции, полную учебно-методическую
поддержку врачам и высокий сервис пациентам.
Ольга Владимирова
|
