| ДИАФИРМА
ОДОЛЕТЬ ПОКА НЕЛЬЗЯ, НО УСПЕШНО ПРОТИВОСТОЯТЬ МОЖНО!
…Еще до нашей эры знаменитый целитель Аретаиус называл диабет
«загадочной болезнью». В какой-то степени это определение актуально
и в наши дни, пока еще не до конца раскрыт механизм развития СД
и его осложнений. Но ученыединамично продвигаются к тому, чтобы
одолеть эту «загадку», а значит — и саму болезнь.
Тем не менее успешно противостоять ей можно, для этого нужно стремиться
к достижению всех современных стандартов лечения диабета — компенсации
углеводного обмена, нормализации артериального давления и липидного
спектра. Таков лейтмотив бесед корреспондента «ДН» с ведущими специалистами
Эндокринологического научного центра РАМН.
ТРИ ЕДИНЫЕ ЦЕЛИ
— Нужно всегда помнить, что пациент с СД типа 1 или 2 — это не
одни нарушения углеводного обмена и успех нашего лечения зависит
не только от качества контроля гликемии, — начинает разговор заместитель
директора Института диабета ЭНЦ РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Марина Шестакова.
Речь идет, поясняет она далее, о многофакторном подходе к лечению
такого пациента, потому что высоким «сахарам» у него обычно сопутствуют
нарушения липидного, то есть жирового, обмена и, как правило, артериальная
гипертония, которая при СД типа 2 развивается почти в 100% случаев.
Конечно, есть факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, на которые
мы не можем повлиять, — это возраст (чем старше человек, тем выше
риск), мужской пол и наследственная отягощенность по диабету, артериальной
гипертонии, ишемической болезни сердца… Но есть и такие факторы
риска, на которые мы в состоянии воздействовать, — это сама гипергликемия,
дислипидемия и артериальное давление.
При этом важно не упускать время. Борясь с гипергликемией, мы способны
сегодня подбирать эффективные алгоритмы лечения каждому конкретному
больному СД типа 2 — ведь в нашем арсенале как различные таблетированные
препараты, так и инсулинотерапия, назначать которую, согласно современным
подходам, желательно как можно раньше.
Контроль дислипидемии тоже нужно начинать достаточно рано. И порой
ошибочно бытует мнение, будто вначале нужно привести в норму сахар
крови, а лишь затем заниматься липидами: мол, может, они тем временем
и сами нормализуются. Действительно, возможно, они чуть-чуть и снизятся,
но этого недостаточно. Поэтому не надо ждать: если мы вовремя не
уберем у пациента высокий холестерин, высокие триглицериды и так
далее, его могут подстерегать серьезные опасности.
И, наконец, третий аспект — артериальное давление. Без контроля
АД современное лечение диабета просто невозможно. И здесь ждать
тоже не надо ни в коем случае. Особенно когда мы имеем дело с поздними
стадиями сосудистых осложнений, ибо тогда теряется зависимость дальнейших
изменений сосудов только лишь от контроля гликемии, а первоочередным
фактором прогрессирования сосудистых осложнений становится артериальная
гипертония.
То есть мы можем, например, компенсировать диабет при диабетической
нефропатии, а все равно изменения в почках будут прогрессировать,
если не контролировать гипертонию. И наоборот: как только мы начнем
контролировать одновременно сахар крови и артериальное давление,
мы добьемся реальных успехов в лечении СД и его осложнений.
Словом, перед врачом и пациентом — три цели, и реализовывать их
нужно в едином комплексе, с помощью современных средств.
О НАШИХ БОЛЬНЫХ
— Очень часто диабет типа 2, который мы диагностируем у больных,
на самом деле продолжается у них уже долгие годы, и за это время
в организме формируются как макро-, так и микрососудистые осложнения,
— рассказывают ведущие научные сотрудники ЭНЦ РАМН, кандидаты медицинских
наук Людмила Чугунова и Минара Шамхалова. — По крайней мере, у половины
таких пациентов уже имеются артериальная гипертония, ишемическая
болезнь сердца, начальные (возможно, и более развернутые) проявления
диабетической ретинопатии, нейропатии и так далее.
Можно сказать, в благополучном состоянии к нам в клинику пациенты
попадают весьма редко, в основном это «проблемные» больные, имеющие
«целый букет» осложнений и сопутствующих заболеваний и, соответственно,
требующие к себе мультидисциплинарного подхода.
К сожалению, как только больные выходят из наших стен, их приверженность
лечению резко снижается: чувствуя себя хорошо, они начинают сами
потихоньку снимать какие-то препараты, что ни в коем случае делать
нельзя. В результате — снова попадают к нам с тем же комплексом
проблем, только в более обостренной форме. Вот почему мы не устаем
повторять: следите за собой, те препараты и режим, которые вам были
подобраны у нас, необходимо поддерживать и на амбулаторном уровне!
КАК И ЧЕМ ЛЕЧИТЬ
А вот теперь поговорим подробнее о лечении СД типа 2. В дебюте
заболевания обычно используют немедикаментозную терапию, которая
включает диету, дозированную физическую нагрузку, обучение пациента
и самоконтроль. Когда же встает вопрос о применении сахароснижающих
препаратов?
По рекомендации Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета
их следует назначать при:
— недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения;
— уровне гликированного гемоглобина (HbА1с) > 6,5% и глюкозы
плазмы натощак > 6,0 ммоль/л;
— HbА1с > 7,5% и глюкозе плазмы натощак > 7,0 ммоль/л у больных
без ожирения и других факторов риска.
У небольшого контингента больных с нормальной массой тела, без высокого
риска сердечно-сосудистых осложнений можно обойтись монотерапией.
Здесь препаратом выбора является Амарил. В том случае, если пациенты
стали принимать назначенный им сахароснижающий препарат уже в максимальных
дозах, но без эффекта, их можно попробовать перевести на Амарил,
как наиболее эффективный препарат из группы сульфанилмочевины, обладающий
выраженным сахароснижающим эффектом. И какое-то время пациенты могут
быть компенсированы на Амариле.
Комбинируя препараты, воздействующие на различные звенья патогенеза
СД типа 2, мы добиваемся более стойкого эффекта в достижении компенсации.
И здесь, как показывает наша практика, опять же идеальна комбинация
препарата Амарил (с учетом того, что его можно назначать в минимальной
дозе 1 мг и он имеет хорошие возможности титрации, максимально до
8 мг) и метформина как препарата с доказанным влиянием на инсулинорезистентность
и гипергликемию натощак.
Но вот когда мы убеждаемся, что и Амарил в качестве монотерапии
или в сочетании с метформином не дает целевой компенсации углеводного
обмена, тогда оптимально сочетание Амарила с инсулиновым аналогом
24-часового действия — Лантусом. Это одна инъекция Лантуса в любое
время (титрация — по утренним «сахарам») и титрование Амарила по
уровню сахара крови в течение дня.
Такая комбинация выигрышна и в плане приверженности больных лечению,
и в плане достижения компенсации. Лантус с его уникальным беспиковым
действием практически устраняет гипогликемии. Амарил не приводит
к гиперстимуляции бета-клеток, то есть нет избыточной стимуляции,
которая сопровождается обычно повышением аппетита, увеличением массы
тела. Добавим, что Амарил хорошо переносится больными, у него практически
нет побочных эффектов, нет противопоказаний в отношении печени и
почек; он не вызывает аллергии; благоприятен для пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, пожилых людей и больных, склонных к гипогликемиям.
АМАРИЛ + ЛАНТУС
К сожалению, менталитет многих наших пациентов (и порой поддерживается
врачами) — максимально поздний переход на инсулинотерапию. Инъекции
инсулина расцениваются ими как некий «приговор», хотя это абсолютно
неправильно.
Но если нам удается убедить их, что цель лечения не достигнута,
возможности собственной секреции бета-клеток исчерпаны и они таким
образом лишь «зарабатывают» себе поздние осложнения, тогда мы переводим
их на инсулинотерапию и всегда получаем значительно лучшие показатели
по гликемии или достигаем компенсации.
Порой совсем небольшие дозы инсулина, в том числе Лантуса — 6-8
МЕ, в сочетании с тем же Амарилом (3-4-5 мг) дают преимущества значительно
большие, чем максимальная доза Амарила.
Что касается самих пациентов, то, преодолев свои страхи и сомнения,
они уже сознают их беспочвенность. Безусловно, в результате комбинации
Амарил + Лантус они ощущают улучшение своего самочувствия; видят,
что у них стал лучше гликемический контроль, и в итоге признают,
что зря затягивали свой переход на инсулинотерапию.
Наших пациентов вполне устраивает также тот вариант, что им не приходится
делать несколько уколов в день — это, как правило, одна инъекция
Лантуса и одна таблетка Амарила в сутки. И, согласитесь, что удобство
в жизни дорогого стоит, тем более, если речь идет о людях пожилого
возраста.
ДВА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯ
Чтобы не быть голословными, обе наши собеседницы приводят клинические
случаи из своей практики.
Д-р Чугунова:
— У меня есть пациентка 64 лет, педагог, очень занятый человек;
стаж диабета — 14 лет, с избыточной массой тела и артериальной гипертонией.
Первоначально она была ориентирована на прием метформина в сочетании
с Манинилом. Потом максимальная доза Манинила была заменена на малую
дозу Амарила. И в течение полугода она имела удовлетворительную
компенсацию СД, которая затем была утрачена. Появилась необходимость
в титровании дозы Амарила, и, дойдя до 6 мг, пациентка все же оставалась
декомпенсированной.
И тогда мы убедили ее в новой схеме лечения — комбинации Амарила
(4 мг) с Лантусом (6 МЕ), которая привела к хорошим показателям
углеводного обмена: сейчас у нее гликемия до 8 ммоль/л в течение
суток и никогда не бывает выше. Пациентка признала, что безосновательно
уклонялась от комбинации с Лантусом и выражает нам свою признательность
за лечение.
Д-р Шамхалова:
— Наш коллега, медик, 50 лет, продолжительность заболевания 7 лет,
поступил к нам в очень «разобранном» состоянии: с выраженной гипергликемией,
развивающейся дистальной нейропатией (боли в ногах) и атеросклеротическим
поражением. Получал Манинил, имел слабое представление о диетотерапии
и образе жизни с диабетом, но зато твердую установку …ни за что
в жизни не колоть инсулин.
Переведя пациента на Амарил, мы уговорили его попробовать еще и
Лантус (12-15 МЕ), пока он находится у нас на госпитализации. Вместе
с коррекцией пищевого поведения к концу недели у нас уже были очень
хорошие результаты: гликемия натощак 6 ммоль/л, после еды — 8-9,
и разительное улучшение самочувствия, повышение жизненной активности,
трудоспособности; проявления нейропатии в дальнейшем были купированы.
И нам уже не составило труда уговорить этого пациента продолжать
новое лечение после выписки, в домашних условиях. Что он продолжает
выполнять и поныне…
|
