ДИАФИРМА

ЛАНТУС СКВОЗЬ ПРИЗМУ МОСКВЫ

Сегодня мы представляем нашим читателям итоги годовой московской Программы по оценке эффективности Лантуса в достижении компенсации сахарного диабета. С сообщением о них выступил на проходившей в декабре 4-ой Московской ассамблее "Здоровье столицы" главный эндокринолог Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы, профессор Михаил Анциферов.

ЕЩЕ РАЗ О ПРЕИМУЩЕСТВАХ

В более полном виде название звучит длиннее: Программа по оценке эффективности Лантуса в достижении целевых значений гликированного гемоглобина — HbA1c<7%.
Наш достаточно подготовленный читатель, конечно же, знает, что этот основной показатель как раз и помогает определить, добился ли пациент устойчивой компенсации углеводного обмена. Надо сказать, что Москва стала первым регионом, где новый инсулиновый аналог 24-х часового действия Лантус начал применяться как у взрослых, так и у детей. И врачи, и пациенты быстро оценили преимущества нового базального инсулина. Напомним вкратце о них.
После одной инъекции Лантуса в день вместо обычных двух- трех инъекций НПХ
или смешанного инсулина наблюдается следующая картина. В результате постепенного равномерного высвобождения Лантуса из подкожно-жировой клетчатки в крови создается постоянная концентрация инсулина, обеспечивающая базальный контроль гликемии на протяжении 24 часов. Что полностью сравнимо с естественной базальной секрецией инсулина здоровой пожелудочной железой, когда в организме постоянно секретируется 1-2 ME инсулина в час. И особенно важно подчеркнуть, что отсутствие пика действия, присущего, например, инсулинам НПХ или "Ленте", дает одно важное преимущество: на фоне применения инсулинового аналога Лантус существенно меньше возможность развития гипогликемии, чего так опасаются пациенты и врачи…
Безусловно, "гипо" может наступить, если у пациента неадекватно подобрана доза "короткого" инсулина. Но на фоне беспиковой концентрации Лантуса снижается риск и дневных симптоматических гипогликемий…

Достижение безопасной компенсации на Лантусе реально улучшает качество жизни пациентов сегодня и уменьшает риск развития сосудистых осложнений диабета в будущем.
Удобство однократного применения, чувство надежности, более легкое управление диабетом в домашних условиях — все эти преимущества Лантуса особенно выигрышны при лечении детей и подростков, не говоря уже о главном — эффективном воздействии на "детский диабет", который, как известно, отличает лабильность течения, что не позволяет добиться у многих юных пациентов стойкой компенсации обменных процессов на традиционных генно-инженерных инсулинах.
Но сегодня речь пойдет лишь о взрослых пациентах с диабетом — тех 574 москвичах с диабетом типов 1 и 2 , которые приняли участие в проекте, проводившемся в 22 поликлиниках и стационарах города.

ДИНАМИКА, КОТОРАЯ УБЕЖДАЕТ

Основными целями данного проекта были:
- оценка эффективности инсулина гларгин (Лантус) в достижении целевого
гликемического контроля (HbA1c<7%, гликемия натощак <5,5 ммоль/л) у пациентов с СД типов 1 и 2, ранее не компенсированных на предшествующей сахароснижающей терапии;
- приобретение врачами личного опыта применения Лантуса в лечении больных диабетом с использованием удобного алгоритма перевода и титрации.
В ходе первоначального, 3-хмесячного исследования коррекцию дозы Лантуса проводили индивидуально раз в неделю, с учетом результатов самоконтроля уровня гликемии натощак, добиваясь ее снижения до значений <5,5 ммоль/л.

Пациенты с СД типа 1. Если исходный уровень HbA1c составлял у них в среднем 9,5%, то через три месяца лечения Лантусом наблюдалось его снижение на 1,2%. Причем, если на старте исследования насчитывалось лишь 6% компенсированных больных, то через год целевого уровня HbA1c (<7,0%) удалось достичь у 43% участников. То есть система, как подчеркнул докладчик, в целом сработала — получено еще одно убедительное свидетельство высокой эффективности применения инсулинового аналога Лантус при диабете типа 1.

Пациенты с СД типа 2. Результаты оценивались в 4 подгруппах. В них вошли пациенты, получавшие до перевода на Лантус только пероральные сахароснижающие средства (ПСС), получавшие ПСС вместе с инсулином НПХ, находившиеся на интенсивной инсулинотерапии, а также пациенты старше 65 лет.
Как показало мониторирование, уже за первые три месяца лечения во всех подгруппах наблюдалось снижение уровня HbA1c. Анализ эффективности подтверждает: независимо от вида исходной терапии, ее интенсификация за счет присоединения Лантуса позволяет улучшить контроль углеводного обмена во всех подгруппах, что ясно видно на нижеследующей таблице.
В целом, если до лечения Лантусом лишь 7% пациентов с СД типа 2 имели гликированный гемоглобин < 7%, то уже через 12 месяцев компенсация углеводного обмена была достигнута у 49% больных.

И все-таки, отметил главный эндокринолог Москвы, нас не удовлетворяет, что вторая половина пациентов все еще остается без компенсации, в силу разных причин, не связанных с применением Лантуса И об этом речь пойдет ниже.
Одним из разделов исследования стало изучение динамики базальной дозы Лантуса у больных СД типа 1, а также дозы Лантуса у пациентов со вторым типом. Рассматривался также такой параметр, как улучшение качества жизни. Положительный ответ на вопросы об удовлетворенности лечением и желании продолжать терапию Лантусом дали подавляющее большинство пациентов из всех групп исследования. Как резюмировал докладчик, "жизнь с Лантусом веселее".

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ЗА ГОД

Помимо 12-недельного исследования, отдельно анализировались данные в отношении части его участников (31 пациент с СД типа 1 и 77 пациентов с СД типа 2), которые находились на терапии Лантусом в течение 12 месяцев и ежеквартально посещали врачей для оценки компенсации углеводного обмена и с целью коррекции терапии.
Пациенты с СД типа 1. В результате применения Лантуса в течение года была отмечена следующая динамика уровня HbA1с: снижение с 9,6% до 8,1% к 6-му месяцу лечения и до 7,1% к 12-му месяцу лечения, то есть в течение года средний уровень гликированного гемоглобина снизился на 2,5%.

Эти результаты представляются особенно значимыми с учетом сложности достижения компенсации у пациентов с СД типа 1 из-за сложности имитации физиологической секреции инсулина.
Пациенты с СД типа 2. При анализе изменения уровня гликированного гемоглобина в течение 12-месячной терапии Лантусом наблюдалось его снижение с 9,5% до 7,6% к 6-му месяцу и до 7,2% к 12-му месяцу, то есть за год средний уровень HbA1с снизился на 2,3%.
Заметим, что в данном исследовании принимали участие обычные пациенты, которые на момент включения в исследование находились в состоянии суб- и декомпенсации углеводного обмена.

О ВАЖНОСТИ ОБУЧЕНИЯ

Почему же не всегда достигается целевое значение гликированного гемоглобина, или что мешает пациенту с диабетом добиться компенсации обменных процессов?
Среди основных причин профессор Анциферов назвал нарушение диеты и режима самим больным, отсутствие должного самоконтроля, недостаточность его обучения и мотивации. Случаются также такие ситуации, когда врачи, опасаясь увеличения риска гипогликемии у пациентов со вторым типом, назначают им не соответствующую их состоянию дозу препарата.
Между тем точное соблюдение алгоритма титрации дозы Лантуса — необходимое условие в современной инсулинотерапии. И весьма активное участие в этой работе — подборе оптимальных доз — должны принимать сами больные СД, обученные и мотивированные на достижение устойчивой и длительной компенсации.

Кстати говоря, в Эндокринологическом диспансере как раз разработаны и внедрены в практику специальные обучающие модули, или программы обучения больных СД, планирующих терапию Лантусом. Одна из авторов этих программ, заведующая отделением обучения и лечения диабета Ольга Котешкова, с которой мы встречались в минувшем году в "школе диабета" на Пречистенке, 37, разъясняла:
- Мы знакомим пациентов с основными представлениями об инсулинотерапии, современными схемами изменения доз инсулина короткого и продленного действия, учим самостоятельно регулировать дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии. Это очень важный момент: ведь успех инсулинотерапии зависит от способности больного при необходимости оперативно изменять вводимые дозы — без постоянной коррекции последних невозможна и компенсация СД!

"МОСКОВСКАЯ ЛОДКА" В ПУТИ!

Перспективам развития московской Программы по Лантусу в докладе было уделено особое внимание.
Речь идет о двух главных направлениях — это, во-первых, мониторинг состояния больных, получающих Лантус (метаболический контроль, возможные гипогликемии), и, во-вторых, внедрение базально-оральной терапии (БОТ) у больных СД типа 2 и анализ ее эффективности.
Хотя такая аббревиатура — БОТ — звучит непривычно для нашего уха, это по сути уже хорошо известная нам, современная стратегия комбинированного лечения пациентов со вторым типом: базальная инсулинотерапия (причем, речь идет о ее своевременном, достаточно раннем назначении!) + пероральные сахароснижающие препараты.

Особенности применения Лантуса в качестве компонента БОТ также очевидны: одна инъекция в сутки, простой алгоритм титрации дозы, улучшение контроля, снижение риска "гипо", повышение комплайенса (то есть выполнения пациентом рекомендаций врача) и удовлетворенности лечением.
В этом плане очень интересна новость, сообщенная профессором Анциферовым, — о запуске нового исследования, получившего название Moscow BOAT, или "Московская лодка".

Его цель — определить эффективность своевременного добавления инсулинового аналога Лантус к пероральным сахароснижающим средствам у больных СД типа 2, не компенсированных на терапии только ПСС. Необходимо заметить, что на этот раз планка контроля повышается: в качестве показателя компенсации больных диабетом рассматривается уровень уже не 7%, а 6,5%!
Сейчас пройден первый, трехмесячный этап исследования. Что он показал? При исходном уровне HbA1c 8,4% + 0,8%, который был зафиксирован у участников, 63 пациента (то есть 80%) имели спустя три месяца показатель гликированного гемоглобина все же больше 6,5%. Им-то и был добавлен Лантус. А вот 15 пациентов (20%) смогли достичь заветного целевого значения: HbA1c<6,5% и продолжают получать таблетированные препараты.

Все пациенты будут наблюдаться дальше, и вновь через три месяца будут подведены очередные итоги. Как заметил профессор Анциферов, как раз к концу марта, когда в столице намечено провести V Московский городской съезд эндокринологов. Что ж, будем с нетерпением ждать новых результатов.

В заключение — такая цифра: сейчас в Москве, благодаря успешной реализации городской целевой программы "Сахарный диабет", уже около 7 тысяч пациентов с СД типов1 и 2 принимают инсулиновый аналог Лантус. И, как сказал Михаил Борисович, обращаясь к окружным и районным эндокринологам, сидевшим в зале: "У нас, в Москве, нет ограничений с обеспечением антидиабетическими препаратами. Если больной нуждается в Лантусе — его нужно назначать!"