| ДИАЛОГ
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
Историю Сони К. наши читатели, наверняка, хорошо помнят.
Она заболела диабетом в 4,5 года. Диабет протекал тяжело, уровень
сахара крови буквально "скакал" и почти не поддавался
коррекции. Осложнения казались неминуемыми. Ее мама Марина похудела
за три года на двадцать килограммов. Она говорит, что просто не
могла с этим жить. И проявила поразительную настойчивость. 18 марта
2004 года в Российском научном центре хирургии РАМН Соне сделали
первую вРоссии операцию по пересадке родственной поджелудочной железы
— ей пересадили фрагмент поджелудочной железы ее родной тети Натальи,
сестры матери. Оперировал член-корреспондент РАМН, Сергей Владимирович
Готье.
Заметим, семья Сони — верующая, православная. Глава семьи — музыкант,
в прошлом играл на бас-гитаре в известном ансамбле. Но это в прошлом,
пока не обратился к церкви. Сегодня он поет в двух храмах. Ни у
кого из членов семьи не было ни малейших сомнений по поводу необходимости
операции. "Разные ходят слухи о моей дочке", — сказала
нам Марина. Что только не говорят о нас... А мне хочется, чтобы
ваши читатели знали: про инсулин мы забыли, все у нас хорошо — дай
бог, чтобы и дальше так было. Мы давно расстались с Москвой, живем
в большом доме в Коломенском районе. Лес, замечательный сад, чистый
воздух… Соня учится в третьем классе. Она увлекается рисованием,
с удовольствием осваивает компьютер. Ходим с ней на лыжах и, представьте
себе, — на зимнюю рыбалку. И никогда не забываем о том, что сделал
для нас доктор Готье.
Мы позвонили доктору Готье сразу после операции, но он попросил
нас вернуться к этому разговору не раньше чем через год — будут
видны результаты, о чем мы и сообщили нашим читателям. И вот год
прошел, и Сергей Владимирович, наконец, назначает время.
ИНТЕРВЬЮ С ДОКТОРОМ ГОТЬЕ, РУКОВОДИТЕЛЕМ ОТДЕЛА ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ОРГАНОВ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ РАМН
- Сергей Владимирович, на нас тогда обрушился шквал звонков и писем,
все просили ваши координаты , дети писали, что их родные готовы
поделиться своей поджелудочной железой, чтобы избавить их от уколов
и вернуть им прежнюю жизнь. Сколько же вы сделали операций?
- Восемь.
- Откровенно говоря, мы думали, это число будет значительно больше,
ведь от желающих не было отбоя.
- Но когда они слышали наши вопросы, и пояснения, то уходили сами.
Дело в том, что мы берем тех, кому эндокринологи уже не могут помочь.
И каждому мы говорили: лучше иметь эффективное лечение инсулином,
чем пересаживать поджелудочную железу.
- Какой неожиданный ответ для хирурга!
- Прежде всего я врач и должен думать о больном, а не о своих профессиональных
амбициях. А люди просто не знали, что после операции наступает сложный
период отношений с донорским органом и мы вынуждены обратится к
иммуносупрессии — так называется подавление иммунитета для того,
чтобы не отторгался донорский орган. Практически пожизненно назначаются
лекарства, которые имеют свое влияние на определенные органы.
- Но почему первым пациентом стал ребенок? Ведь педиатры убеждены,
что нежелательно "сажать" на иммуносупрессию детей, пока
не развился организм, пока не сформировались все функции?
- Я совершенно с ними согласен, но именно этот ребенок — исключение.
Девочка лечилась в хороших учреждениях, ей подбирали самые современные
препараты, но “сахара” у нее “скакали” от 1 до 30 с хвостом и обратно,
она то гиповала, а то и вовсе впадала в кому. У нее уже начинались
осложнения, эндокринологи призывали мать набраться терпения, но
она предпочла обратиться к нам. Остальные семь пациентов — это молодежь
от 18 до 26 лет.
И все же дело не в возрасте. В 18 лет можно идти на выборы, можно
делать операции на поджелудочной железе, можно жениться. Все зависит
от показаний и противопоказаний и от выбора правильной тактики.
Почему считается, что больному в 25 лет можно пересадить поджелудочную
железу, а юноше в 17 лет — нельзя? Тоже можно, если есть показания,
т.е. риск осложнений от заболевания настолько высок, что не позволяет
нам дальше смотреть, как пациент, несмотря на хорошо подобранную
дозу инсулина, продолжает "набирать очки" в плане осложнений.
Здесь нет ни чьей вины, и важно предоставить пациенту шанс остановить
осложнения. Должна быть преемственность, такая как у нас достигнута
по трансплантации печени. Например, пациент находится в терапевтической
клинике, его лечат всем, чем угодно, но у него цирроз печени, и
доктора прекрасно понимают, что единственный шанс спастись этому
человеку — это пересадить ему печень.
Они его нам отдают, мы пересаживаем печень. Также делают и эндокринологи,
которые хотят, чтобы больные выздоровели. Трансплантация поджелудочной
железы ни в коей мере не конкурирует с традиционными методами лечения
диабета, т.е. с подбором инсулинов и параллельным лечением осложнений
диабета. Но периодически, это прекрасно знают эндокринологи, мы,
доктора, сталкиваемся с ситуациями, когда длительное лечение инсулином
либо не эффективно у данного конкретного больного, либо болезнь
зашла слишком далеко. Это бывает, например, когда подростки отрицают
саму болезнь и отказываются колоть себе инсулин, не соблюдают диету
и доводят себя до ретинопатии, нейропатии и других осложнений.
И дальнейшее пребывание на инсулине уже не помогает. Возьмем другой
аспект. Диабет уже сделал свое дело, обычно у таких людей нет даже
каких-то жутких “скачков” сахара, это могут быть вполне пристойные
цифры, но у человека отказывают почки, он уже на диализе или страдает
зрение, зафиксирована отслойка сетчатки. Но человек не ставит на
себе крест, у него появились жизненные цели, он хочет жить дальше.
И в этих случаях трансплантация становится единственным выходом,
которая дает шанс человеку на то здоровье, которое у него осталось.
Естественно, с детьми все еще сложнее, надо продумывать тактику
жизни, решать, что для ребенка важнее: диабет и его осложнения либо
иммуносупрессия, которая должна быть назначена после операции.
К нам стали обращаться огромные толпы с детьми, у которых недавно
выявлен диабет. И мы их отправляли к эндокринологу, да люди и сами
понимали, что это не панацея.
- Сергей Владимирович, как вы “вышли” на поджелудочную железу?
- Дело в том, что я изначально являюсь общим хирургом. Всю жизнь
до того, как я начал заниматься печенью, а именно 15 лет назад,
я занимался общей хирургией и, в частности, печенью и поджелудочной
железой.
Но вот настало время новых технологий, а именно трансплантаций,
и мы во главе с директором института Борисом Алексеевичем Константиновым
ринулись в новизну. Мы стали готовиться к пересадке печени, сделали
первую пересадку в 1990 году и с тех пор осуществили уже 156 операций
— сейчас делаем по две в неделю. Когда освоили эту область, решили
вернуться к вопросу о поджелудочной железе, ведь попытки ее пересадки
были еще в 70-х годах. Тогда ни одна железа не прижилась.
Только когда мы поняли, что можем развивать трансплантологию от
родственных доноров, мы решились на новую операцию.
- Насколько подвергает себя риску донор? Кто может им стать?
- К сожалению, далеко не у всех имеется возможность родственной
трансплантации. Родственник, который собирается быть донором, должен
быть тщательно обследован и быть готовым к тому, что по медицинским
показаниям он не подойдет: у него, скажем, недостаточная толерантность
к глюкозе или у него атеросклероз, или не та группа крови, или плохие
почки, и получается, подобрать донора удается не так часто. Но уж
если он подобран, то мы можем получить железу в плановом порядке,
и тут же ее пересадить. Мы “снимаем” человека с инсулина за несколько
часов до реперфузии трансплантата (когда кровь реципиента поступает
в донорский орган и он начинает функционировать). Мы пришиваем железу
в подвздошную область так же, как почку.
Сегодня у нас несколько родственных пар трансплантации поджелудочной
железы. Нам нужно сделать так, чтобы донор все перенес хорошо, чтобы
у него не было осложнений, чтобы в дальнейшем ему не грозил диабет
или почечная недостаточность, или еще какая-нибудь болезнь — чтобы
он был здоров. Это первое, о чем думают всегда, когда дело касается
родственной трансплантации любого органа. Любая неприятность с донором
— это чрезвычайная ситуация.
- Как часто вы наблюдаете ваших пациентов?
- Примерно раз в месяц. Соня с мамой довольно часто к нам приезжают
по нашему графику. У нас есть свои эндокринологи, мы смотрим функцию
трансплантата и назначаем дозу иммуносупрессии по состоянию пациента.
- А кто другие ваши пациенты?
- Это молодые люди, в основном от 18 лет до 26 лет. Что говорить,
иммуносупрессия для них достаточно высокая, не такая щадящая, как
при трансплантации печени. Последняя не требует такого подавления
иммунитета. Почка требует сильного подавления, сердце требует, легкое
требует. Так вот, поджелудочная железа по потребности подавления
иммунитета находится где-то около почки. Это обязывает наших пациентов
соблюдать определенные условия. В частности, не подвергать себя
риску ОРВИ, гриппа. Они должны избегать толпы, питаться доброкачественными
продуктами. Это особенно важно в первое время, речь идет о первом
годе жизни.
Но случается, выписываем пациента домой после трансплантации поджелудочной
железы. Через неделю звонок — температура, понос. Спрашиваю: что-то
не то съел? Руки мыл? Это быт, это образ жизни, а он как раз забыл
руки помыть. Ему не надо держать на подоконнике свой йогурт, который
он съест через 6 часов, а там уже инфекция. Понимаете, это же надо
помнить каждую минуту о том, что жить с пересаженным органом — это
особенный образ жизни. И кто это понимает, тот живет долго и хорошо.
Правда, надо сказать, нам везет на тех людей, которых мы оперировали,
да и родители их контролируют.
- Вам нужно больше людей. Вам нужна школа, потому что у вас большие
очереди на операции.
- Именно так. Только что мне директор делал внушение, почему я не
расширяю штат. Но мы страдаем от нехватки кадров. Работа тяжелая,
ненормированная.
- И все равно новизна вас так увлекает, что вы не можете отказаться
от новых операций?
- Если бы у нас не было потребности чисто социальной, мы ни в коем
случае не лезли бы на рожон, потому что это очень тяжелая проблема
для отечественной медицины: это дорого и требует очень хорошего
обучения, в частности, за границей. Да, к нам в центр приезжают
учиться, но мы до сих пор одни на всю Россию. Да к тому же это редко
имеет продолжение: когда человек приезжает к себе на родину в больницу,
у него нет ни оборудования, ни единомышленников. Наш институт этим
дышал и дышит, здесь работает группа людей, совокупность которых
обеспечивает выполнение той или иной задачи. Вот была поставлена
задача пересадить печень, мы ее пересадили. Насчет пересадки поджелудочной
железы, нам такую задачу не ставили, это чисто наша инициатива,
и мы выполнили ее.
- Сколько таких операций делают в Штатах? Цифры назвать можно?
- Это достаточно рядовая операция, которая делается во многих клиниках
и во многих штатах, счет идет на сотни. В Соединенных Штатах первая
операция прошла в 1966 году. Основной центр сейчас — в штате Миннесота,
там доктор Дэвид Сазерленд работает очень много лет. У него колоссальный
опыт.
- Как вы считаете, будет ли у вас школа, найдете ли вы учеников,
несмотря на все трудности?
- Почему у нас все на таком уровне — кому я об этом только не рассказывал,
— потому что образование, начиная с института, не предусматривает
трансплантологии как отдельный предмет. Между тем это целая идеология,
и она должна быть, как у каждой дисциплины. Трансплантология находится
у нас на нулевом уровне преподавания, а соответственно люди, которые
выходят из стен институтов, те же самые эндокринологи, прекрасно
знают свой предмет, но совершенно не понимают, для чего нужно пересадить
поджелудочную железу их пациенту, которого они дальше не могут лечить
эффективно. А между тем строгие показания к трансплантации поджелудочной
железы должны определяться коллегиально. Но мы никогда не противопоставляли
себя эндокринологам и не являемся родоначальниками какого-то сногсшибательного
способа лечения. Это, как вы убедились, совершенно традиционно принятые
операции. И они совершенно не отменяют лечение инсулином, а наоборот,
стимулируют развитие новых форм, модификаций инсулина, новых приспособлений
как, например, инсулиновая помпа. Это все должно развиваться параллельно.
- Возможны ли коммерческие центры по трансплантации поджелудочной
железы?
- Этого не может быть. Я глубоко уверен, что в нашей стране на данном
уровне развития общества и медицины коммерциализация таких вещей
ни в коем случае не должна быть допущена. Это должна быть только
государственная программа. И во многих, даже высокоразвитых странах,
например, Испании, где пересаживают все и очень хорошо, действует
огромная государственная программа.
- А что Вы скажете нашим читателям?
- Я пожелаю им здоровья, и для того, чтобы не было нездорового ажиотажа
вокруг трансплантации поджелудочной железы, они должны посоветоваться
со своим врачом и убедиться, что у них есть к этой операции строгие
показания. Мы не внушаем никаких иллюзий, но можем оказать действенную
помощь, совместно эндокринолог и хирург.
Интервью вели Наталья Смирнова
и Софья Старцева
|
