ДИАФИРМА

ЛАНТУС И ДЕТИ: НОВЫЕ ДАННЫЕ

На проходившей недавно в Москве Всероссийской конференции детских эндокринологов Лантусу — первому беспиковому инсулиновому аналогу 24-часового действия — была выставлена, можно сказать, оценка "отлично". Как отметила директор Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН, профессор Валентина Петеркова, его очевидные преимущества (поддержание хороших показателей гликемии, а значит — профилактика сосудистых осложнений, надежная защита от гипогликемий, лучшее качество жизни) нашли убедительное подтверждение при применении у детей.

В ОБЫЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ…

— Лантус, который действительно перевернул наши возможности, — настолько моя любовь, что я могу говорить о нем бесконечно, — улыбается доктор медицинских наук Тамара Кураева.
Полтора года назад мы уже встречались с ней здесь, в отделении сахарного диабета Института детской эндокринологии, которым она заведует. Тогда наша беседа касалась первого опыта использования Лантуса у обследуемой по специальному протоколу группы детей и подростков.
— Вспоминая то время, могу сказать, что мы очень ждали появления такого препарата с совершенно новыми свойствами, который обеспечивал бы постоянную концентрацию инсулина в течение суток, — продолжает Тамара Леонидовна. — Ведь человеческие инсулины НПХ, имевшие пик действия, приходилось вводить 2, 3, иногда 4 раза, чтобы создать примерно ровный уровень инсулинемии в организме. Но это, во-первых, далеко не у всех удавалось, а во-вторых, приводило к увеличению числа инъекций в день, что для ребенка существенно важно. К тому же получить нормальный уровень сахара крови утром натощак у большинства подростков не получалось даже с помощью этой тактики, нужно было делать еще инъекцию "короткого" инсулина в 6 часов утра, борясь с так называемым "феноменом утренней зари".
В мае 2003 года началось наше первое исследование эффективности и безопасности применения Лантуса у детей и подростков. В него было включено 50 компенсированных или субкомпенсированных пациентов, и мы получили хорошие результаты: достоверное снижение гликированного гемоглобина, а также уровня сахара крови натощак, безопасную гликемию в ночное время. В итоге количество детей, имевших показатель HbА1с ниже 7,6%, то есть целевое значение, увеличилось с 18 до 33%; иными словами, практически треть наших пациентов добилась оптимальной компенсации СД. И это очень большое достижение, значимое в плане профилактики сосудистых осложнений.

Хочу еще раз подчеркнуть: это были обученные дети, изначально имевшие достаточно хорошие показатели, другое дело — какой ценой. У многих были три инъекции "продленного" инсулина, дополнительная инъекция в 6 часов утра "короткого" и еще дополнительные инъекции, снижающие высокие "сахара" в течение дня, и, конечно, 8-12 раз в сутки контроль гликемии. Начав получать Лантус, они перешли под наше наблюдение в течение полугода, причем первые три месяца мы их контролировали достаточно часто.
Итак, успешно завершив это исследование, мы решили проанализировать, а как ведут себя дети при переводе на Лантус в обычной клинической практике? То есть здесь мы уже не выдвигали никаких ограничений в отношении изначальной степени компенсации их диабета. Это могли быть дети любой категории декомпенсации.
Подобрав им оптимальную дозу Лантуса и "короткого" инсулина (чаще в стационаре, потому что большей частью это были дети с "запущенным" диабетом), мы их затем выписывали, отправляя в "свободное плавание", то есть больше ими не занимались: мы не давали им дополнительно тест-полоски, не вызывали к себе каждые 2 недели или месяц, не мотивировали их ("вот у тебя здесь не получается, давай попробуем так…" и т.п.). Конечно, они были обучены — что могли делать сами, то и делали.
В общей сложности мы сейчас проанализировали 160 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет. Расставаясь, мы просили их проверять гликированный гемоглобин через 3, 6, 9, 12 месяцев; далеко не все это делали. Данные мы получали, как правило, при их повторном обращении к нам, большей частью через год, в основном по поводу некоторого ухудшения компенсации диабета.

Как же менялся гликированный гемоглобин у этих детей в течение полутора лет наблюдения?
Мы видим на графике, что через 3 месяца он снизился, но из-за недостаточного количества обследований данные не достоверны. Через 6 месяцев это уже достоверное снижение, в среднем с 10,3% до 9,1% — прекрасная динамика! А дальше можно видеть, как через год HbА1с все-таки начинает нарастать, хотя и не достигает того уровня, какой был год назад. Поскольку, повторюсь, к нам обращались в основном те из наших подопечных, у кого наблюдалось ухудшение углеводного обмена, то резонно предположить, что данный обобщенный показатель был бы пониже, если бы нам удалось вызвать всех детей, переведенных на Лантус.
И вот, год спустя, мы корректируем обратившимся к нам пациентам дозы инсулинов — пролонгированного и "короткого". А через полтора года наблюдаем снова снижение гликированного гемоглобина, причем еще большее, чем через 6 месяцев, — 8,6%! Таким образом, повторная работа с этой группой больных привела к наиболее значительному улучшению главного показателя углеводного обмена.
На самом деле это было ожидаемо, потому что изменение течения диабета у детей и подростков в лучшую сторону происходит, конечно, постепенно.

ОЧЕНЬ ЛОГИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

А вот какие данные мы получили, рассказывает далее доктор Кураева, когда посмотрели, что было у этих детей с сахаром крови натощак.
Через 6 месяцев он снизился, почти достигнув оптимального уровня — 7,5-7,6 ммоль/л, то есть на Лантусе удалось решить то, что составляет огромную проблему для инсулинов НПХ. Через 12 месяцев утренние "сахара" нарастали очень мало — где-то около 7,9 ммоль/л. И через полтора года опять снижались к тому уровню, какой был на этапе 6-9 месяцев.
Значит, на самом деле Лантус использовался у детей в достаточно адекватной дозе, ну, может, его чуть не хватало у некоторых детей. И тогда мы пришли к выводу, что основная причина нарастания гликированного гемоглобина через год у наших пациентов — это недостаточная доза "короткого" инсулина.
Мы проанализировали изменения доз пролонгированного и "ультракороткого" инсулина у наших пациентов за те же сроки.

Итак, первоначальная доза Лантуса снизилась от суммарной исходной пролонгированного инсулина (поскольку мы брали, согласно рекомендациям, 80% аналога от исходного суммированного количества "длинного" инсулина) — ее отражает доза через 3 месяца, через 6 — доза осталась такой же, через 12 — тоже почти не изменилась и немного повысилась к 18 месяцам. Но, вы помните, и глюкоза натощак тоже к году чуть-чуть повысилась. Вот мы и подкорригировали лечение Лантусом, что нашло свое отражение. Видите, как всё логично выстраивается!
А что происходит с "коротким" инсулином? Дело в том, что при переходе на Лантус получаемые пациентом общие дозы могут немного перераспределяться в сторону "короткого" инсулина. Это мы и увидели. Через 3 месяца после назначения Лантуса доза "короткого" стала несколько выше (причем, суммарная доза всех инсулинов не менялась), через год она осталась примерно такой же, а надо было ее повышать, что и произошло, наконец, к полутора годам. Всё опять очень логично.
Какие здесь можно сделать выводы?

Очевидно, что аналог инсулина длительного действия Лантус эффективен в условиях реальной клинической практики. Он оказывает воздействие как на уменьшение, практически нормализацию, гликемии натощак, так и на снижение гликированного гемоглобина. И если у кого-то из пациентов примерно через год происходит некоторое ухудшение компенсации диабета, то это в значительной мере — за счет отсутствия корректировки в дозах "короткого" инсулина.
— Я считаю, — заключила Тамара Леонидовна, — что полученные нами результаты очень интересные, логичные и, я бы сказала, красивые.

ПО ПОВОДУ ГИПОГЛИКЕМИЙ

Оценка гипогликемий в детском возрасте — вопрос сложный, скажет любой детский эндокринолог. Почему? Потому что, во-первых, разные дети чувствуют их на разном уровне сахара; во-вторых, дети часто имеют асимптоматические, то есть гипогликемии, которые протекают скрытно.
— Поэтому просто зафиксировать все гипогликемические явления на фоне применения Лантуса, — объясняет наша собеседница, — это цель нашего нового исследования, которое мы начинаем с использованием аппаратов круглосуточного мониторирования глюкозы CGMS.

В зарубежных исследованиях обычно приводятся данные по частоте тяжелых гипогликемий, отмечает она; мы таковых сейчас почти не имеем, так что нам считать особенно нечего.
Наблюдались ли у нас подобные гипогликемии у детей, применяющих Лантус? Из общего количества детей — два-три случая, но и они происходили по вине маленьких пациентов или их родителей.
Вот пример с одной московской девочкой 9 лет. После назначения ей Лантуса течение диабета стало более стабильным. Мама ее — доктор, стремится к нормогликемии у дочери, и на радости она захотела из "хорошо" перейти в "очень хорошо". Но, как известно, лучшее — враг хорошего. Когда мы ей говорили, что уровень гликемии утром 3,5-4 ммоль/л слишком низкий и нужно уменьшить дозу Лантуса, она отвечала: "Дочка не "гипует" и такой сахар переносит хорошо".

В таких случаях надо принимать срочные меры. Маме пришлось вызывать "Скорую"… Кстати, основная причина ночных гипогликемий практически одна — это не измеренный перед сном уровень сахара крови. Всё очень просто: если сахар низкий, ребенок обязательно должен поесть.

Конечно, при лабильном и непредсказуемом течении детского диабета все просчитать очень трудно: пища оказалась менее углеводной, яблоко более или менее сладкое, ребенок понервничал или чересчур подвигался и т.д. Вести детей на нормогликемии — весьма сложный процесс; это постоянная балансировка — не свалиться в "гипо" и не уйти в более высокие "сахара". Поэтому раньше мы и вели детей на субкомпенсации, но это более опасно в плане развития сосудистых осложнений. Сейчас мы стремимся к целеыой компенсации — Hba1c<7,6%. Без сомнения, очень трудно имитировать Мать-Природу. Наши действия все равно не совершенны до конца. И хотя современная инсулинотерапия не сравнима с той, что была раньше, ее механизм все же не столь физиологичен, как выработка инсулина в здоровом организме. Мы твердо знаем: к каждому ребенку должен быть строго индивидуальный подход.

Подытоживая наш разговор о Лантусе и детях, Тамара Леонидовна сказала:
— Прошло два года, как Лантус стал применяться у маленьких пациентов. Уже нет первых восторгов, когда мы, врачи, просто говорили: "Это чудо!" Сейчас это стало обычной работой, это наши реальные возможности. Мы знаем, что уже сам по себе перевод на Лантус улучшает течение диабета. Пусть не всегда всё легко получается, у кого-то улучшение достигается поэтапно, кто-то должен чаще ложиться в стационар. У большинства детей можно констатировать, что гипогликемий стало меньше и они протекают легче. Ребята спокойно могут заниматься спортом, ощущают свободу и раскованность. А больше всего мамы и дети радуются тому, что ночью они стали спать спокойно, исчезли "феномены утренней зари" и дополнительные инъкции короткого инсулина, не нужно среди ночи контролировать сахар, боясь гипогликемий.

Словом, настрой и у врачей, и у пациентов — самый оптимистический.