| ДИАФИРМА
ВЫСОКИЙ "САХАР" НЕ БОЛИТ, А ЛЕЧИТЬ НАДО,
НЕ ОТКЛАДЫВАЯ…
… Он подкрадывается незаметно: ничего не болит, а, оказывается,
сахар крови высокий, и зачастую еще до установления диагноза "диабет
типа 2" в организме человека закладывается основа для грозных
сосудистых осложнений. Вот почему так важно раннее выявление болезни
и ее своевременное поэтапное лечение: вначале - низкокалорийная
диета плюс физическая активность, затем назначение сахароснижающих
таблетированных препаратов, наконец, говоря языком медиков, переход
на базально - оральную терапию, то есть таблетки плюс базальный
инсулин. О том, как это осуществляется сегодня на практике, мы узнали
в клинике и на кафедре эндокринологии Московской медицинской академии
им. И.М.Сеченова.
АМАРИЛ И ЕГО ПРЕИМУЩЕСТВА
- Здоровый образ жизни — правильное питание, поддержание нормального
веса, регулярные физические нагрузки — и по всем исследованиям,
и просто в жизни показывает: СД типа 2 можно отсрочить или даже
предупредить, — говорит доцент, к.м.н. Алексей Зилов.
А в клинической работе, продолжает он, мы сталкиваемся с тем, что
саморегулирующаяся система — организм, имея примерно один и тот
же уровень инсулинорезистентности, или нечувствительности к инсулину,
постепенно характеризуется повышением глюкозы крови. Это связано
с синхронизацией инсулинового ответа по отношению к подъему сахара
крови и снижением секреции инсулина в количественном и качественном
плане.
Поэтому ключевой момент для пациента — поддержание глюкозы путем
диетотерапии, расширения физической активности, а также стимуляция
различных механизмов, так или иначе восстанавливающих секрецию инсулина.
Международные стандарты лечения СД типа 2 гласят: если изменение
образа жизни уже не помогает, то препаратом первой линии является
метформин. Между тем здесь есть определенные "но"…
Так, при слегка избыточном или нормальном весе препаратом первого
выбора, особенно для лиц среднего и старшего возраста, могут быть
секретогены, прежде всего производные сульфонилмочевины. Дело в
том, что старший возраст отличает постепенная атрофия органов и
тканей, в том числе снижение секреции инсулина. И таким людям стимулировать
секреторный ответ более правильно.
К тому же у метформина есть противопоказания, связанные с функцией
печени и почек. Нельзя не принимать во внимание и нестабильность
сердечно-сосудистых эффектов. Более того, монотерапия метформином
со временем теряет свою активность. Поэтому классическим подходом
является воздействие на оба звена патогенеза диабета — инсулинорезистентность
и снижение секреторного обмена.
И здесь как наша федеральная программа “Сахарный диабет”, так и
международные клинические рекомендации, принятые IDF в 2005 году,
четко прописали: при неэффективности метформина или противопоказаниях
к нему, при индексе массы тела менее 27 препаратом первой линии
лечения СД типа 2 являются производные сульфонилмочевины.
А теперь посмотрим на дело вот с какой стороны. Наш среднестатистический
пациент с СД, имеющий, как правило, сердечно-сосудистые заболевания,
в 90% случаев артериальную гипертензию, страдающий дислипидемией,
должен принимать от 6-7 классов лекарственных препаратов. И если
разложить эти лекарства с учетом приема 2-3 раза в день, возникает
абсолютная путаница для пациента, который вряд ли сможет стабильно
выполнять врачебные предписания. Поэтому в мире отдается предпочтение
либо комбинированным формам, либо препаратам пролонгированного действия,
которые позволяют сократить число приемов.
В этом плане у нас, в Московской медицинской академии, на протяжении
уже 7 лет успешно используется препарат Амарил — производное сульфонилмочевины
3 поколения, который отличается высокой эффективностью и очень хорошими
фармакокинетическими особенностями. Удобство его состоит в том,
что средние терапевтические дозы 3-4 мг можно свободно принимать
в виде одной таблетки. Для пациентов с недавно диагностированным
диабетом достаточно принимать одну таблетку в дозе 1 или 2 мг. Препарат
назначается один раз в день и действует 24 часа.
Основная задача всех производных сульфонилмочевины — нормализовать
сахар крови после приема пищи. В этой связи у Амарила есть очень
хорошее преимущество. Препарат прекрасно имитирует первую фазу секреции
инсулина, оказывая сахароснижающее действие на фоне всасывания и
превращения углеводов в глюкозу. Спустя какое-то время его активность
снижается; если же через несколько часов пациент вновь принимает
пищу, то препарат опять быстро и четко восстанавливает адекватный
секреторный ответ.
В силу высокой обратимости и селективности по отношению к бета-клеткам,
Амарил не вызывает длительной, постоянной стимуляции секреции. Таким
образом, с одной стороны, минимизируется гипогликемия между приемами
пищи, а с другой, препарат в нужное время оказывает адекватный сахароснижающий
эффект. Разумеется, Амарил, наряду с метформином, мы наиболее широко
используем в клинической практике, и часто — сочетанно, потому что
и тот, и другой препарат очень важны для патогенетического лечения
СД типа 2.
ОСНОВНЫЕ ПЛЮСЫ ЛАНТУСА
Естественное течение СД типа 2, отмечает Алексей Зилов, показывает:
по прошествии времени, со стажем диабета, в отношении синдрома гипергликемии
требуется все больший фармакологический прессинг. К сожалению, пациенты
часто сами подстегивают такую ситуацию, не выполняя полностью клинических
рекомендаций; их мотивация на самоконтроль, на достижение целевых
показателей по гликемии ослабевает, в итоге они приходят к выраженной
декомпенсации углеводного обмена.
Мы, врачи, хорошо знаем, что при HbA1c уже выше 7% очень быстро
прогрессируют макрососудистые осложнения, а Россия сегодня — "лидер"
в мире по количеству инфарктов и инсультов на 100 тысяч населения.
Известно, что больные СД типа 2 погибают прежде всего от сосудистых
катастроф.
То есть добиваться целевых значений в лечении — задача номер один.
И если комбинация пероральных сахароснижающих средств не дает для
пациента желаемого результата, то самым простым и эффективным способом
является добавление базального инсулина, то есть перевод на инсулинотерапию.
И здесь, в первую очередь, стоит говорить о широко применяемом первом
беспиковом инсулиновом аналоге Лантус (инсулин гларгин) 24-часового
действия.
Наверное, все, даже самые большие скептики, согласятся со мной,
что это препарат, давший пациентам осязаемое удобство: он вводится
один раз в день тогда, когда это удобно пациенту (конечно, в одно
и то же время суток).
Это препарат с низкой биовариабельностью, то есть в одних и тех
же условиях разница в сахароснижающем действии препарата будет небольшая.
Если, например, мы вводим НПХ на фоне сахара крови натощак 5 ммоль/л,
то при биовариабельности препарата порядка 30% и больше на следующий
день, в тех же условиях, сахар крови может быть и 7, и 3 ммоль/л,
что потребует титрации дозы. У Лантуса биовариабельность составляет
меньше 20%, и нам легче получать стабильный эффект на этом препарате.
Еще одно достоинство Лантуса в том, что он действует с достаточной
равномерностью. Никаких пиков, никаких долин — препарат работает
ровно, прогнозируемо, что опять-таки удобно для пациентов с СД типа
2 и, конечно же, пациентов с относительно стабильным режимом активности
при типе 1.
Когда мы сравниваем действие гларгина и НПХ, то видим, что пациенты,
получающие Лантус, имеют меньше на 20-30% всех гипогликемий, а тяжелых,
ночных — на 40% и выше, чем те, кто принимает НПХ.
Итак, основные плюсы Лантуса — удобство дозирования, хорошая предсказуемость,
меньшая частота гипогликемий при разумном отношении к лечению. А
это значит, что в итоге нам проще и у большего числа пациентов добиться
хороших параметров гликемии. Поскольку СД типа 2 начинается всегда
асимптоматично, но всегда заканчивается развитием абсолютного дефицита
инсулина, то наша основная задача — максимально продлить жизнь людей
с диабетом и параллельно с этим, добиваясь нормальных значений глюкозы,
минимизировать классические диабетические осложнения.
В этом свете орально-базальная схема — пролонгированный Лантус плюс
препарат из класса производных сульфонилмочевины — Амарил, применяемая
у нас в клинике, как раз и дает очень хороший эффект.
ПРОГРАММЫ И ПЛАНЫ
Могу сказать, что обычно мы стараемся инициировать базальную терапию
именно с Лантуса, и большинство наших пациентов с СД типа 2, переходя
на него, уже не хотят менять схему лечения и достигают целевых значений.
Примерно половина пациентов, получающих производные сульфонилмочевины,
находятся на препарате Амарил.
Как показывает практика, оптимальный режим терапии — это создание
благодаря Лантусу ровного и стабильного инсулинового фона и вместе
с тем активное стимулирование секреции инсулина, что достигается
с помощью Амарила. Некоторые пациенты дополнительно получают из
пероральных сахароснижающих препаратов тиазолидиндион или, чаще,
метформин.
Напомню, что в Москве в 2004-05 гг. была реализована общегородская
программа по оценке эффективности Лантуса в достижении целевых гликемических
значений у больных СД типов 1 и 2, ранее не компенсированных на
предшествующей сахароснижающей терапии. Анализ полученных данных
показал существенное улучшение контроля углеводного обмена у всех
участников. Под эту программу был специально разработан обучающий
цикл занятий для больных второго типа, уже прошедших школу диабета,
но не получавших ранее инсулинотерапии.
Недавно на нашей кафедре мы также начали новую научную работу с
целью выявить клиническую эффективность базально-оральной терапии
на Лантусе и средних терапевтических дозах препарата Амарил. Работа
строится на наблюдении наших пациентов в рамках амбулаторно-поликлинического
звена; первая точка приложения — сахар крови натощак; при отсутствии
достижения хорошего гликированного гемоглобина и постпрандиальных
(после приема пищи) подъемах "сахаров" второй точкой приложения
является постпрандиальная гликемия. Первоначальный этап работы завершится
в конце года.
С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ…
Дополняет доктора Зилова ассистент кафедры эндокринологии ММА им.
И.М.Сеченова, к.м.н. Мария Павлова:
- К нам поступают больные СД типа 2 с выраженной декомпенсацией
двух категорий: либо они получают просто таблетированную терапию
(это могут быть максимальные дозы и сочетание любых препаратов),
либо уже имеют комбинацию таблетированных препаратов с инсулином,
назначенную ранее, но не достигают компенсации на своей схеме.
В первой группе проблема для пациента заключается в следующем. Скажем
так, если у человека болит сердце, он обязательно будет принимать
таблетку и даже, преодолевая страх, делать себе инъекцию, чтобы
оно не болело. А если сахар крови высокий, но ведь он не болит,
то психологически человек не всегда понимает, ради чего должен обременять
себя дополнительной инъекцией, если ему не так плохо с сахаром 10-12
ммоль/л.
Между тем в беседе с пациентом выясняется, что на самом-то деле
ему нехорошо, он чувствует слабость, утомляемость, но не сопоставляет
это с высокими "сахарами", относя подобные симптомы скорее
к возрасту. После подробных разъяснений о неминуемых для него, очень
серьезных осложнениях, если не перейти к инсулинотерапии, пациент
с трудом дает согласие. Когда же ему удается достичь компенсации
или даже намечается такая тенденция, он признается: "Доктор,
мне действительно стало лучше! До этого я засыпал на ходу, еле ногами
шевелил, а сейчас у меня силы появились!"
Что касается второй группы, то пациенты, приходящие к нам на терапии
НПХ, за счет его пика действия могут иметь гипогликемии как в дневные
часы, так и — что еще опаснее для людей, уже перенесших инфаркт
или инсульт, — ночью. В такой ситуации, конечно, предпочтительнее
перевод на беспиковый Лантус с более предсказуемым профилем действия.
Для пациентов также достаточен веский аргумент, что уменьшается
количество инъекций с двух на НПХ до одной на Лантусе. Есть такие
люди, для которых это принципиально.
Что касается сочетания Амарила с Лантусом, то получается — 1 таблетка
и 1 инъекция в сутки, что удобно, просто, эффективно, и это позитивно
принимается пациентом. Главное, чтобы человек, кому мы это назначаем,
был с нами согласен; иначе, выйдя из кабинета, он просто не будет
следовать этой рекомендации.
|
