ДИАГРАНЬ

КАК ИЗБЕЖАТЬ ПОЧЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Крайне важно выявить диабетическую нефропатию (ДН) на ранней стадии ее развития. Именно ранняя диагностика позволяет предотвратить или отсрочить прогрессирование почечных заболеваний.

О ДН можно говорить, когда содержание белка в моче (суточный сбор мочи) составляет более 0,5 г. Чаще всего это сопровождается увеличением уровня артериального давления и медленным, но прогрессирующим нарушением функционирования почек. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов избежать диализа. Наряду с ДН, у пациентов довольно часто наблюдается такое серьезное осложнение диабета, как ретинопатия.
В последнее время скрининг нефропатии был заменен скринингом микроальбуминурии. Дело в том, что микроальбуминурия наблюдается на ранних стадиях развития почечных заболеваний.

ДЛЯ ЧЕГО НУЖЕН СКРИНИНГ?
Для выявления микроальбуминурии или ДН у пациента берется на анализ моча и при помощи капельного теста определяется содержание в ней альбумина и креатинина.
Микроальбуминурия наблюдается примерно у 40% людей с СД 2 типа, чаще всего белок уже присутствует в моче во время постановки диагноза. Поэтому каждый пациент должен быть проверен на содержание белка в моче сразу после выявления диабета. Если у пациента наблюдается микроальбуминурия или ранние стадии нефропатии, обследование необходимо проходить каждые два месяца.
Можно с уверенностью сказать: чем тщательней контроль артериального давления, тем больше шансов предотвратить или отсрочить развитие осложнений. Исследования показывают, что такие препараты, как ингибиторы АПФ очень эффективны в лечении микроальбуминурии и нефропатии, даже если у пациента наблюдается нормальный уровень АД. Известно также, что микроальбуминурия является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с диабетом. Если содержание белка в моче повышено, и сам пациент, и врач должны сделать все возможное, чтобы предупредить развитие осложнений на этой ранней стадии. Причем, если у пациента наблюдается микроальбуминурия, но еще отсутствуют сердечно-сосудистые нарушения, внимание необходимо обращать на предупреждение развития и ДН, и сердечно-сосудистых заболеваний.

КАК СНИЗИТЬ РИСК
За последние 20 лет был проведен ряд крупных исследований, посвященных изучению почечных осложнений диабета. Такие нарушения характеризуются изменениями количества белка в моче и уровня клубочковой фильтрации. Как ни парадоксально, обычно такие нарушения начинаются с изменения уровня клубочковой фильтрации (гиперфильтрации), а затем происходит увеличение экскреции белка, следовательно, можно говорить о развитии микроальбуминурии. Гиперфильтрафия либо сопутствует микроальбуминурии, либо - вплоть до развития нефропатии - наблюдается нормализация уровня клубочковой фильтрации, но в этом случае выделение белка с мочой становится более интенсивным. Параллельно этим изменениям происходит резкое увеличение уровня артериального давления. Даже само по себе при диабете 2 типа оно может означать развитие микроальбуминурии. Также повышение уровня АД может наблюдаться и у пациентов с диабетом 1 типа на ранней стадии развития микроальбуминурии. Недавно проведенное исследование показало, что увеличение уровня АД у людей с диабетом 1 типа во время сна может стать сигналом, предупреждающим о возможности микроальбуминурии.
Обычно микроальбуминурия развивается в течение 10-15 лет. На ее развитие, в первую очередь, влияют такие факторы, как повышенные уровни сахара крови, артериального давления, а также курение. На эти факторы можно воздействовать, но существуют и независимые факторы, а именно – мужской пол и этническая принадлежность. Нефропатия развивается только у людей с повышенным уровнем сахара крови, поэтому регулярный контроль гликемии играет ключевую роль в профилактике нефропатии.
Как отмечалось выше, тщательный контроль уровня артериального давления также может отсрочить развитие и прогрессирование почечных осложнений. В среднем показатели уровня АД у пациентов с диабетом должны составлять не более 130/80 мм рт. ст., а в случае устойчивой протеинурии - не должны превышать 120/75 мм рт.ст.
Курение строго запрещается людям с диабетом, так как оно оказывает мощное воздействие на развитие и прогрессирование почечных и сердечных нарушений. Кроме того, у них часто наблюдается анемия, которая также является фактором риска почечных осложнений.

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Скрининг микроальбуминурии необходимо проводить ежегодно, если стаж диабета 1 типа составляет 5 лет, а пациенты с диабетом 2 типа должны пройти такое обследования сразу после постановки диагноза - диабет.
Если у пациента была выявлена микроальбуминурия, он просто обязан бросить курить, контролировать уровень сахара крови и АД.
Нижеприведенная «стратегия предотвращения» на 50% снижает риск развития сердечно-сосудистых и микрососудистых нарушений у пациентов с диабетом 2 типа и микроальбуминурией:
• HbA1c не должен превышать 6,5%;
• показатели систолического давления не должны быть выше 130 мм рт. ст.;
• показатели диастолического давления – не выше 80 мм рт. ст.;
• показатели уровня холестерина – не выше 4,5 ммоль/л.;
• показатели уровня триглицеридов – не выше 1,7 ммоль/л.
Людям с диабетом 1 типа и микроальбуминурией предписывается следующее:
• HbA1c – не выше 8,0%;
• показатели уровня систолического давления не должны быть выше 115 мм рт. ст.;
• показатели уровня холестерина – не выше 5,1 ммоль/л;
• показатели уровня триглицеридов – 1,6 ммоль/л.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
Прежде, когда методы лечения СД были не столь совершенны, как сейчас, у 30-40% пациентов с СД 1 типа спустя 15-25 лет с момента выявления диабета, а при 2 типе и раньше, развивались почечные нарушения. А спустя еще несколько лет, их почки полностью переставали функционировать. Как помочь человеку с терминальной стадией почечных заболеваний? Здесь два пути:
- очистка крови, то есть искусственное воспроизведение функций почек при помощи либо гемодиализа, либо перитонеального диализа;
- трансплантация почки.
При серьезных почечных нарушениях все токсичные вещества остаются в кровотоке, и человеку три раза в неделю проходится проходить гемодиализ (кровь очищается при помощи аппарата искусственной почки), каждая процедура длится 4-5 часов. При помощи такого метода обеспечивается относительно нормальное качество жизни, но трансплантация почки, бесспорно, лучше.
Чаще всего нефрологи советуют начинать лечение, когда почки функционируют всего на 50%. А многие пациенты предпочитают ждать и дальше из страха перед лечением. Когда почки начинают функционировать не на полную мощность, в организме нарушается и процесс обмена веществ, поэтому организм начинает «питаться» собственными тканями и это приводит к быстрой потере веса, но нередко к нарастанию отеков. В этом случае лечение должно быть начато немедленно.
С одной стороны, при развитии терминальной стадии организм становится более чувствительным к инсулину, поэтому введение привычной дозы инсулина может вызвать резкое снижение уровня сахара крови. Этот риск увеличивается и потому, что некоторые сахароснижающие препараты выводятся из крови при помощи почек. С другой стороны, при терминальной стадии почечных заболеваний глюкоза сжигается медленнее, а значит, повышен риск гипергликемии. Следовательно, необходимо как можно чаще измерять уровень сахара крови.

Материал подготовлен при содействии Бо Фелдт-Расмуссена, заведующего кафедрой нефрологии Копенгагенского университета (Дания), Ричарда Дж. МакИсаака, сотрудника Мельбурнского университета (Австралия) и Джорджа Джерумса, заведующего кафедрой эндокринологии при Мельбурнском университете (Австралия).

Из журнала Diabetes Voice